وبلاگ پزشكي در مورد اختلال بيش فعالي و كمبود توجه و اختلالات نافذ رشد کودکان و نوجوانان
 

-اختلال فرو پاشنده كودكي:

اين اختلال بسيار نادر با پسرفت واضح در موارد متعددي از عملكرد ها نظير كنترل ارادي روده و مثانه و مهارتهاي گفتاري و اجتماعي متعاقب دو سال رشد و نمو واضح طبيعي رخ مي دهد با اين مفهوم علائم اختلال فروپاشنده كودكي  فقط بعد از حداقل 2 سال  رشد و نمو نرمال رخ مي دهد و شروع پسرفت پيش از سن 10 سالگي باشد . كرايترياي اين اختلال بر اساس DSM IV  به شرح زير هستند

كرايترياي تشخيصي اختلال فروپاشنده كودكي

 

A.     رشد و نمو نرمال در حد اقل 2 سال اول بعد از تولد كه با وجود مهارتهاي ارتباطي غير گفتاري ، روابط اجتماعي، بازي و رفتارهاي تطابقي متناسب با سن مشخص مي شود

B.     از دست دادن واضح مهارتهاي قبلي كسب شده ( قبل از سن 10 سالگي) در حد اقل 2 مورد از موارد زير

1-     زبان بياني و دريافتي expressive&receptive language

2-    رفتارهاي تطابقي و مهارتهاي اجتماعي

3-    كنترل روده و مثانه

4-    بازي

5-    مهارتهاي حركتي

C.     عملكرد غير طبيعي در حداقل 2 مورد از موارد زير

1-     نقص كيفي در تعاملات اجتماعي مثل نقص در رفتارهاي غير كلامي ، نقص در ايجاد روابط بين فردي ، نقص در روابط اجتماعي و هيجاني متقابل

2-    نقص كيفي در ايجاد ارتباط مثل تاخير يا كمبود در مهارتهاي گفتاري يا ناتواني در شروع يا نگهداري يك مكالمه يا بروز گفتار كليشه اي و تكراري و عدم انجام بازيهاي خود باورانه كودكانه

3-     رفتارها، علائق و فعاليتهاي محدود ، تكراري و كليشه اي مشتمل بر حركات كليشه اي

D.     اختلال دليل موجهي براي ديگر اختلالات نافذ رشد يا اسكيزوفرني نباشد

2-     سندرم آسپرگر:

اختلال آسپرگر كه همچنين سندرم آسپرگر نيز ناميده مي شود يك اختلال نموي است كه با نقص در مهارتهاي اجتماعي ، دشواري در ايجاد روابط اجتماعي و تمركز و هماهنگي ضعيف ، و علائق محدود اما هوش معمولي و مهارتهاي گفتاري كافي در زمينه هاي لغت و گرامر مشخص مي شود . اختلال آسپرگر تا حدي ديرتر از اوتيسم ظهور مي كند يا حد اقل دير تر تشخيص داده مي شود . يك فرد آسپرگري تاخير واضحي در  شروع صحبت كردن ندارد . به هر حال اين كودكان داراي مشكل در فهم ظرافتهاي گفتاري مثل طعنه ها يا شوخي ها ي مورد استفاده در مكالمات هستند . در حاليكه بسياري از كودكان اوتيستيك داراي عقب ماندگي ذهني هستند اما اين كودكان داراي هوش نرمال يا بالاتر از نرمال هستند . آسپرگر گاهي اوقات به اشتباه به اوتيسم هاي با عملكرد بالا خوانده مي شوند

كرايترياي تشخيصي آسپرگر در DSM IV به شرح زير مي باشند

(A)  نقص كيفي در تعاملات اجتماعي كه با حد اقل 2 مورد از موارد زير مشخص مي شود:

1-     اختلال مشخص شده در استفاده از رفتارهاي غير كلامي نظير  تماسهاي چشمي  يا بيان صورتي يا حالات بدني و ژست ها و تنظيم تعاملات اجتماعي

2-     ناتواني در ايجاد روابط با هم سن و سالان  متناسب با مراحل رشد و نمو

3-     ناتواني در به اشتراك گذاردن لذات و علايق يا دستاوردها مثل ناتواني در نشان دادن يا آوردن يا اشاره به چيز هاي مورد علاقه

4-     ناتواني در تعاملات دو جانبه هيجاني

      (B)رفتارها علايق و فعاليتهاي محدود و تكراري كه با حداقل يكي از موارد زير مشخص مي شود

1-     اشتغال فراگير ذهني با يكي يا بيشتر از علايق محدود و كليشه اي كه از لحاظ شدت يا تمركز غير نرمال است

2-     شيفتگي غير قابل انعطاف  واضح با عادات يا روشهاي غير عملي nonfunctional routines and rituals

3-     رفتارهاي تكراري و كليشه اي حركتي مثل بازي با انگشتان يا فشار دادن يا پيچاندن آنها يا حركات تركيبي كل بدن

4-     اشتغال ذهني فراگير با قسمتهاي اشيا

  (C) اختلال باعث نقص مشخص باليني در روابط اجتماعي و  اشتغال با ديگر زمينه هاي مهم عملكردي مي شود.

     ( D) عدم وجود اختلال واضح باليني در شروع صحبت كردن مثلا" بيان يك كلمه اي تا سن دو سالگي يا عبارات ارتباطي تا سن 3 سالگي

   (E) عدم تاخير باليني مشخص در نمو شناختي يا در رشد مهارتهاي متناسب با سن خودياري(self help skills)  يا رفتارهاي تطابقي ( بجز  در روابط متقابل اجتماعي) و كنجكاوي درباره محيط در دوران كودكي

   (F)  كرايتريا  براي ديگر اختلالات خاص PDD  يا اسكيزوفرني نباشد

 

  5- اختلال نافذ رشد  غير طبقه بندي شده PDD NOS

علائم  اين گونه كودكان نه شامل علائمي مي شود كه پزشكان براي ناميدن چهار بيماري فوق استفاده مي كنند و نه شامل درجاتي از نواقص شرح داده شده در هريك از چهار مورد مذكور مي باشد

مطابق DSM IV   اين عنوان بايد براي مواردي بكار برده شوند كه  يك نقص فراگير و شديد در نمو روابط متقابل اجتماعي يا مهارت يابي ارتباط كلامي يا غير كلامي وجود داشته باشد يا وقتي رفتارها، علايق يا فعاليتهاي كليشه اي وجود داشته باشند اما هيچكدام از كرايتريا هاي بيماريهاي فوق يا اسكيزوفرني يا اختلال شخصيت اسكيزوتايپي يا اختلال شخصيت اجتنابي را شامل نشود.

سر درگمي عناوين تشخيصي

تمايل نهفته موجود پشت DSM IV  اين است كه كرايتريا هاي تشخيصي به عنوان چك ليست براي تشخيص استفاده نشود بلكه به عنوان راهنمايي براي تشخيص PDD  بكار رود . راهنماي واضحي براي اندازه گيري شدت علائم بيماران وجود ندارد بنابر اين خط بين اوتيسم و PDD NOS  مبهم و غير واضح است

همچنانكه قبلا" توضيح داده شد هنوز بين پزشكان توافقي كامل بر سر عنوان PDD NOS  وجود ندارد . بعضي پزشكان اختلال اوتيسم را فقط براي كساني در نظر مي گيرند كه علائم اساسي را در تمام زمينه هاي نموي مرتبط با اوتيسم نشان مي دهند اما عده اي ديگر بيشتر با عنوان اختلال اوتيستيك راحت تر هستند و عنوان اختلال اوتيستيك را براي طيف وسيعي از اختلالات در گير كننده گفتار و عملكرد مختل اجتماعي بكار مي برند . بنابر اين يك بيمار ممكن است توسط يك پزشك به عنوان اختلال اوتيستيك تشخيص داده شود و توسط يك پزشك ديگر به عنوان PDD NOS  تشخيص داده شود.

عموما" بيماري كه به عنوان PDD NOS  تشخيص داده مي شود داراي بعضي علائم اوتيسم مي باشد اما داراي كرايترياتي كامل اوتيسم مطابق با DSM IV  نيست .

گرچه در DSM IV بيماري اوتيسم را از نوع PDD NOS  كاملا" مجزا دانسته اند اما شواهد باليني پيشنهاد مي كنند كه اين دو گروه در پي يكديگر هستند و براي مثال يك بيمار با اختلال اوتيستيك مي تواند در طي رشد به يك PDD NOS  تبديل شود يا يك نوع  PDD NOS  به يك اوتيسم تيپيك تبديل شود و بعدها به عنوان اوتيسم تشخيص داده شود

دسته بندي ديگري جديدا" توسط ZERO TO THREE   : موسسه ملي براي شير خواران، نوپايان ، و خانواده ها (1994) منتشر شده است و درجه بنديها و عناوين  جديدي را اضافه نموده است  تحت سيستم دسته بندي تشخيصي اختلالات رشد و نمو و سلامت رواني دوران شير خوارگي و كودكي ناميده شده است به نام اختلال نمو چند سيستمي  يا  multi system developmental disorder  (MSDD) ، كه براي توضيح اختلال نافذ رشد بكار مي رود.

به هر حال در ميان همه اين تشخيص هاي گيج كننده يك چيز صرف نظر از نوع تشخيص مهم است و آن اين است كه عنوان بيماري هر چه باشد اوتيسم يا PDD NOS  يا MSDD  درمان يكسان است .

اتيولوژي

 اما همه اين اختلالات داراي يك علت مشترك مي باشند و آن مجموعه اي از علل است كه با تشديد يكديگر عمل مي كنند و استرسي كه به ارگانهاي مختلف مثل عضلات و سيستم حسي وارد مي شود در نهايت به حد نهايت تحمل آن مي رسد مثل فشار بر يك پل و در نهايت مجموعه اي از علائم ايجاد مي كند كه كودك را به يك تشخيص از اين طيف مي رساند. هر شخصي داراي يك حد تحمل بار مي باشد مثل يك پل كه داراي حدي از تحمل مي باشد و وقتي از حد تحمل فرد گذشت اختلالات  پوستي،  ريوي، گوارشي، ايمونولوژيكي ، زبان ،گفتار و مشكلات توجه و تمركز آغاز مي شود و اين همزمان مي شود با مشكلات حسي شناختي و نموي . اما بسياري از اپتومتريست هاي رفتاري مي توانند به ياد بياورند بيماري را كه وقتي مشكلات بينايي او بر طرف شد آلرژيهاي او نيز برطرف شد. برطرف كردن فشاري كه اختلال بينايي بر بدن ايجاد مي كرد سبب غلبه بدن بر آلرژيها شد. كودكان بسيار مستعد تر از بزرگسالان نسبت به حمله استرسورها هستند چرا كه سيستم نموي كوچكتر آنها تحمل كمتري نسبت به استرسورها دارد . انتهاي سال دوم زندگي مشخصا" ضربه پذيرترين دوران زندگي محسوب مي شوند زيرا بينايي ، زبان ، و مهارتهاي اجتماعي با سرعت در حال بالغ شدن هستند . اپتومتريستها مي دانند كه در يك زمان مشخص كودك از محيطهاي نزديك دور مي شود و دستكاريها و تعاملات  حركتي بينايي با محيط شروع مي شود. همچنانكه آگاهي از خود كودك به آگاهي از ديگران تبديل مي شود  زبان شروع به شكل گيري و مهارتهاي اجتماعي سر بر مي آورند . والدين كودكان خاص مي بايست در اين سنين از يك پاتولوژيست گفتاري يا متخصصان عقب ماندگان ذهني كمك بگيرند. بسياري از وضعيتهاي پيش از تولد نظير ديابت مادر  يا آلرژيهاي مادر يا سندرم خستگي مزمن مادر يا فيبرو ميالژيا يا حتي تروماهاي خفيف در زمان وضع حمل يا كمبودهاي اكسيژن در حين وضع حمل  همگي سبب زمينه ساز بودن استعداد كودك به اختلالات نموي مي شوند. ديگر نشانه هاي خطر در سال اول زندگي كوليك، حساسيت به شير گاو  ، استفراغهاي جهنده ، ريفلاكس ،  اگزما ، عفونتهاي گوشي مزمن  و استفاده مكرر از آنتي بيوتيك ها  و واكنش به ايمن سازي و محروميت هاي حسي مي باشد .

بر اساس  DR. Viola fryman  يك متخصص استخوان كه با اپتومتريستهاي رفتاري بطور وسيعي در دانشگاه كاليفرنيا كار مي كند تروما هاي زمان تولد مهمترين و شايعترين علت بروز اختلالات نموي از جمله اوتيسم ، اختلال كمبود توجه و اختلالات يادگيري در كودكان است كه حداقل در 80 درصد موارد اين بيماران ديده ميشود و فشارهاي منتقل شده بر سيستم مغزي و ستون فقرات مي توانند بر مغز و مايع مغزي و ستون فقرات و حتي ديگر ارگانها اثر بگذارد. كه اينها گاهي در موارد شديدتر مي توانند همراه با تشنج يا فلج مغزي باشند.

اختلالات ساختماني ناشي از تروما مي تواند در خلال رشد عصبي اگر رشد رضايت بخش باشد تصحيح شود و سپس همگرايي حركتي ، حسي حركتي ، زباني ، شناختي ، هيجاني اجتماعي و رفتاري مي توانند با رشد آناتوميك- فيزيولوژيك تصحيح شوند.

 

علل PDD NOS

مطالعات بيولوژيكي و رفتاري شواهد كافي ايجاد كرده اند كه PDD NOS  به علت اختلالات نورولوژيكي ايجاد مي شوند و به هر حال هيچ علت يا علل مشخصي مشخص نشده است.

درحاليكه مطالعات مشكلات سيستم عصبي متنوعي را مشخص كرده اند هيچ مشكل مشخص واحدي بطور هميشگي وجود ندارد و علت دقيقي واضح نيست . اين ممكن است به دليل رويكرد رفتاري  تشخيص علت PDD NOS  باشد ) درست برعكس تستهاي ژنتيكي) بنابر اين ممكن است كه PDD NOS  در نتيجه حالات مختلفي ايجاد مي شود. در اين صورت پيش بيني مي شود كه در آينده طيف علل مختلفي تعريف شود.

 

علائم و نشانه هاي PDD NOS

 عموما" كودكان 3 تا 4 ساله هستند كه والدين به دنبال بروز علائم به جستجوي تشخيص مي گردند . گروه علائم خاصي براي اين كودكان وجود ندارد  مهم است كه تصور كنيم كه يك طيف وسيع متنوع و گوناگوني در اين گونه كودكان وجود دارد  همه عناوين رفتاري توضيح داده شده در اين فصل در اين كودكان متداول است  اما به ندرت يك كودك همه علائم را نشان مي دهد . به عبارت ديگر  همه كودكان داراي شدت و حدت يكساني از علائم نيستند  . PDDNOS  مي تواند خفيف  با يك يا چند علامت كه در مدرسه يا محيط همسايگي ديده شود يا ممكن است علائم شديدي داشته باشد و داراي مشكلات فراوان در زمينه هاي مختلف زندگي باشد . به دليل اينكه ممكن است PDD NOS  و اوتيسم به دنبال يكديگر باشند بسياري از علائم ممكن است در يك بيمار اوتيستيك نيز ديده شود.

 

اختلال در رفتارهاي اجتماعي

بعضي كودكان با PDDNOS  تمايل براي اجتناب از تماسهاي چشمي دارند و علاقه كمي به شنيدن صداي انسان دارد. اين كودكان تمايل ندارند كه مانند ديگر كودكان دستهايشان را بالا بياورند تا بلندشان كنند يا بغلشان كنند آنها ممكن است به نظر برسند كه عاطفه ضعيفي دارند و به ندرت با حركات عضلات صورت پاسخ مي دهند در نتيجه كودك به نظر مي رسد ناشنوا باشد به علاوه در كودكاني با تاخير هاي نموي كمتر و ضعف توانايي در پاسخهاي اجتماعي ممكن است تا سالهاي دوم و سوم زندگي واضح نباشد . در دوران ابتدايي كودكي  كودكان با PDD NOS   ممكن است به اجتناب از تماسهاي چشمي ادامه دهند اما  ممكن است از خاراندن يا قلقلك دادن  لذت ببرند يا ممكن است تماسهاي فيزيكي را بطور انفعالي بپذيرند . آنها رفتارهاي تيپيك ارتباطي را از خود نشان نمي دهند و به نظر مي رسند قادر به ايجاد ارتباط نزديك اجتماعي يا دوستي نمي باشند . عموما" اين كودكان رفتارهاي والدين را در منزل پيروي نمي كنند و بيشتر اين كودكان اضطراب جدايي يا اضطراب در برخورد با غريبه ها را از خود نشان نمي دهند و به راحتي به غريبه ها درست به اندازه والدين خود نزديك مي شوند. بسياري از اين كودكان تمايلي به بودن در بين  كودكان  ديگر يا بازي با آنها نشان نميدهند يا كمتر نشان مي دهند يا گاهي اوقات بطور جدي از آن اجتناب مي كنند .

در دوران ميانه كودكي ممكن است اين كودكان آگاهي بيشتر و تماسهاي بهتري با والدين يا ديگر بزرگسالان آشنا نشان دهند اما همچنان مشكلات ارتباط اجتماعي ادامه مي يابد . آنها همچنين داراي مشكل در انجام بازيهاي گروهي و شكل دهي روابط دوستي با همسن و سالان خود هستند  اما در كودكان با شدت كمتر ممكن است با بازي ديگر كودكان همراه شوند.

همچنان كه اين كودكان بزرگتر مي شوند ممكن است بيشتر با  والدين و خواهر برادرهاي خود عاطفي شوند ولي به هر حال  مشكل در فهم پيچيدگي هاي روابط اجتماعي داراي مشكل هستند . بعضي كودكان با شدت كمتر بيماري ممكن است داراي علاقه وافر براي ايجاد دوستي با ديگران باشند  اما كمبود در پاسخ به علائق و هيجانات ديگران و كمبود در فهم شوخي ها و لطيفه هايي كه كودكان مي گويند يا انجام مي دهند  مي توانند ايجاد و گسترش روابط با ديگران را آهسته كند.

 نقص در ارتباطات غير كلامي

در ابتداي دوران كودكي ممكن است اين كودكان براي خواست چيزي دست بزرگتران را به سختي بكشند آنها اين كار را بدون بيان احساسات با عضلات صورت انجام مي دهند . آنها معمولا" به ندرت دستهايشان را يا سرشان را به نشانه قبول چيزي در جايگزيني براي صحبت كردن تكان مي دهند . اين گونه كودكان به ندرت در بازيهايي كه در آن كاري يا چيزي را تقليد مي كنند شركت مي كنند. آنها به احتمال كمتر از كودكان معمولي فعاليتهاي والدين خود را كپي برداري مي كنند.

در ميانه و اواخر دوران كودكي چنين كودكاني بطور معمول از ژست گرفتن استفاده نمي كنند حتي وقتي كه آنها به خوبي ژست هاي ديگران را به خوبي مي فهمند . بعضي كودكان بازيهاي تقليدي را انجام مي دهند اما تمايل به تكراري كردن آن را دارند .

عموما" كودكان با PDD NOS  قادر به نشان دادن لذت ، عصبانيت ، يا ترس هستند اما ممكن است فقط قادر باشند به نشان دادن حد اكثر هيجان خود باشند.  آنها اغلب از بيان صورتي كه به طور معمول در هيجانات ظريف بكار مي رود  استفاده نمي كنند.

نقص در درك گفتار :

درك مكالمات در كودكان PDD NOS در درجات متنوعي بسته به اينكه در كجاي طيف PDD NOS  قرار دارد مختل است كودكان PDD NOS   كه داراي عقب ماندگي ذهني نيز مي باشند ممكن است از يك سطح محدود دركي از گفتار ديگران بالاتر نروند .كودكان با شدت كمتر ممكن است دستورات ساده را با يك زمينه مساعد يا با ديدن ژست فرد بفهمند.( مثلا" بگوييد ليوان را روي ميز بگذار با اشاره به ميز ). در موارد خفيف بيماري ممكن است فقط مفاهيم شوخي ها يا طعنه ها درك نكند مثلا" جمله (آسمان سوراخ شده و تو افتاده اي ) مي تواند براي  بيشتر موارد خفيف PDD NOS گيج كننده باشد.

نقص در نمو گفتاري :

بسياري از كودكان با PDD NOS  قادر به ورور كردن ((babble نمي باشند يا ممكن است در اولين سال زندگي شروع كنند اما بعدا" متوقف شود . وقتي كودك شروع به صحبت كردن ميكند اغلب حالتهاي غير نرمال از خود نشان مي دهد . اكولاليا      ( تكرار مداوم كلمات يا عبارات نامفهوم) ممكن است تنها نوع گفتاري باشد كه بعضي از كودكان دارند. گرچه اكولاليا ممكن است بطور واضحي ايجاد شود اما ممكن است فهم خاصي از كلمات نداشته باشند در گذشته فكر مي شد كه اكولاليا نقش و خاصيت واقعي ندارد . بيشتر مطالعات اخير يافته اند كه اكولاليا مي تواند چند خاصيت داشته باشد ممكن است كودك اين كلمات را توليد كند چون اين حالت براي او خوشايند است يا به عنوان مرحله اي بين ايجاد ارتباط كلامي و غير كلامي يا راهي براي ايجاد ارتباط با ديگران باشد . ديگر كودكان از عبارتهايي كه از ديگران كپي برداري كرده اند استفاده مي كنند . اين حالت اغلب با همراهي معكوس در پاسخ همراه است مثلا" وقتي سوال مي شود  حالت چطور است پاسخ مي دهد  شما خوب هستيد

توليد واقعي كلام ممكن است مشكل داشته باشد . كلام ممكن است شبيه يك ربات باشد كه بصورت كلام مونو تون و يكنواخت در حالتهاي تاكيد يا هيجان باشد

اشكال در تلفظ در اينگونه كودكان بسيار شايع است اما به مرور زمان با بزرگتر شدن كودك كاهش مي يابد. ممكن است تضاد مشخصي بين تلفظ واضح اكولاليك و تلفظ خود بخودي ضعيف باشد.

 بعضي كودكان كلام كشيده و آهنگين با كشيدن عجيب اصوات و كلمات دارند. گاهي حالت سوالي در جملات غير سوالي مي سازند. ريتم تنفسي عجيب غريب ممكن است در كودكاني كه بصورت بريده  بريده  صحبت مي كنند ديده شود.

گرامر غير طبيعي بطور متناوب در اين گونه كودكان كه قادر به صحبت هستند ديده مي شود در نتيجه

-         عبارات ممكن است تلگرافيك ( مختصر و مونو تون ) باشد

-         كلمات داراي اصوات يكسان يا با مفاهيم مرتبط ممكن است در هم بر هم شوند

-         بعضي اشيا ممكن است با عملكردشان عنوان شوند

-         ممكن است كلمات جديد ابداع كنند

-         حروف اضافه افعال ربطي و تلفظ ها ممكن است از عبارات حذف شوند يا اشتباه بكار برده شوند

گاهي اوقات وقتي كودكان  با PDD NOS   شروع به صحبت مي كنند ممكن است بطور معمولي از كلمات استفاده نكنند چنين كودكاني تمايل به تكيه به عبارات تكراري دارند گفتار آنها  شامل تصورات، نتيجه گيري هاي انتزاعي و يا هيجانات ظريف نمي باشند . آنها عموما" داراي اشكال در صحبت كردن در خصوص چيزهايي است كه خارج از مورد صحبت در حال حاضر است . آنها ممكن است در خصوص چيزهايي كه بسيار علاقمند هستند بسيار صحبت كنند و هر وقت چيز مشابه اي بروز كند در مورد آن صحبت مي كنند . اشخاص بسيار توانا ممكن است در موارد مورد علاقه به تبادل اطلاعات بپردازند اما به محض تغيير موضوع ممكن است به سرعت  ادامه ارتباط اجتماعي را قطع كنند. گفتگوي رفت و آمدي در مكالمات در اين كودكان ديده نمي شود . بنابراين آنها با ديگران صحبت مي كنند تا با همديگر صحبت كنند.

 رفتارهاي غير معمول:

پاسخهاي غير معمول رفتاري اين كودكان با محيط خود چند شكل دارد.

مقاومت در برابر تغيير

بسياري از كودكان با تغيير محيط آشفته مي شوند حتي يك تغيير كوچك در كارهاي روز مره ممكن است باعث كج خلقي آنها شود . بعضي كودكان اسباب بازيهاي خود را رديف مي كنند و اگر رديف آنها به هم بخورند بسيار پريشان مي شوند . در برابر ياد دادن فعاليتهاي جديد ممكن است مقاومت نشان دهند .

رفتارهاي مراسمي يا اجباري

 رفتارهاي مراسمي ritualistic  يا اجباري معمولا" كارهاي روزمره را سخت درگير مي كند(براي مثال اصرار بر خوردن غذاهاي خاص ) يا اعمال تكراري نظير  flapping  انگشتان يا بازي با انگشتان ( مثل پيچاندن يا ضربات كوتاه و پشت سر هم انگشتان نزديك صورت و لبها ). بعضي كودكان ممكن است اشتغال ذهني پيدا كنند : آنها ممكن است زمان زيادي را صرف كنند با بخاطر آوري اطلاعاتي پيرامون آب و هوا  پايتختها يا مراكز استانها يا تاريخ تولد افراد خانواده صرف كنند .

رفتارها و تعلق خاطر هاي غير نرمال

بعضي كودكان تعلق خاطر شديدي به چيزهاي عجيب غريب دارند نظير جارو برقي  باطري ها  يا قوطي فيلم  . بعضي كودكان ممكن است اشتغال ذهني با بعضي مظاهر مطلوب اشيا نظير بافت مزه يا بو يا شكل آن دارند.

پاسخ غير طبيعي به تجربه هاي تحريكي

بعضي كودكان ممكن است كم پاسخ يا بيش پاسخ به محركهاي حسي  باشند بنابر اين آنها ممكن است مشكوك به ناشنوا بودن يا نقص بينايي داشتن باشند و براي اين كودكان بسيار متداول است كه به متخصص هاي چشم يا گوش ارجاع شوند . بعضي كودكان از برقراري تماسهاي فيزيكي ملايم ممانعت مي كنند و با خرسندي به بازيهاي خشن و چرخشي واكنش نشان مي دهند . بعضي كودكان غذاهايي را كه ترجيح مي دهند بسيار زياد  حمل مي كنند و در مقادير زياد مي خورند ولي از طرف ديگر بعضي كودكان تغذيه خود را محدود به موارد انتخابي خاص مي كنند  در حاليكه ديگران با دل و جان مي خورند و نمي دانند كي سير مي شوند.

اختلالات حركتي:

 حركات عضلاني مشخص مثل پرتاب كردن ،گرفتن يا لگد زدن ممكن است با تاخير شروع شود اما در زمان طبيعي هستند كودكان كم سن تر با PDD NOS  معمولا" در تقليد كردن با عضلات صورت و ادا در آوردن مثل دست زدن مشكل دارند . بسياري از اين كودكان بيش فعال هستند و تازه در دوران نوجواني آرام تر مي شوند . بسياري از اين كودكان ممكن است حالتهايي را نشان دهند نظير شكلك در آوردن يا با انگشتان بازي كردن flapping  يا پيچاندن انگشتان ، روي انگشتان راه رفتن ، حملات ناگهاني انجام دادن، پريدن، حركات تند انجام دادن ، مرتب قدم مي زدن ، بدنشان را تكان مي دهند يا و به اين طرف آن طرف نوسان مي دهند ، يا سرشان را مي چرخانند يا به جايي مي زنند. در بعضي موارد رفتارها گاهكاهي ديده مي شوند و در بعضي موارد بطور مداوم وجود دارند.

هوش و نقصهاي شناختي:

عموما" كودكان با PDD NOS  تستهايي را كه نياز به مهارتهاي دستي يا مهارتهاي بينايي يا حافظه فوري دارند به خوبي انجام مي دهند  در حاليكه آنها در كارهايي  كه  نياز به تفكر سمبليك يا انتزاعي  يا تفكر منطقي سلسله وار دارند ضعيف هستند. پروسه تفكر و يادگيري در اين كودكان خصوصا" در توانايي براي تقليد كردن، درك مفاهيم لغات در صحبتها و درك مفاهيم ژستها  و در ابداع كردن يا انعطاف پذير بودن  يا در ياد گيري قوانين كاربردي و استفاده از اطلاعات كسب شده مختل است . تازه يك تعداد كمي از كودكان با PDD NOS   از خود خاطرات عادتي گذشته را خيلي عالي به ياد مي آورند و داراي مهارتهاي خاص در موسيقي ، مكانيك ، رياضيات و خواندن ( Reading) هستند.

به علت اينكه بسياري از اين كودكان يا بدون توانايي گفتار عملي هستند يا قابل تست نيستند بسياري از افراد ارزش تستهاي هوش را زير سوال مي برند . به علاوه مشاهده شده است كه تعدادي از اين كودكان بدون تغيير در ميزان IQ  اندازه گيري شده  بهبودي بسيار خوبي را در ديگر زمينه هاي رشدي در طي دوران پيگيري  نشان مي دهند  . مطالعات نشان مي دهند كه عقب ماندگي خفيف موجود در زمان تشخيص تمايل به ماندن دارد . كودكان باIQ  پايين نقص بيشتري را در ايجاد روابط اجتماعي از خود نشان مي دهند . اين كودكان به احتمال بيشتر  پاسخهاي غير طبيعي اجتماعي مثل لمس كردن يا بوييدن مردم يا رفتارهاي مراسم گونه يا خود آزاري  از خود نشان مي دهند.

 

حالات مرتبط  Associated features

بيان هيجانات بعضي از اين كودكان با PDD NOS  ممكن است سطحي ، زياد از حد يا نامتناسب با موقعيت باشد . بدون علت واضح آنها ممكن است جيغ بزنند يا گريه تسلي ناپذير داشته باشند در حاليكه گاهي ممكن است ول خندي و خنده هاي هيستريك داشته باشند . خطرهاي واقعي نظير حركت وسايل نقليه يا بلندي ها را ممكن است در نظر نگيرند درحاليكه ممكن است از يك جسم بدون خطر مثل يك حيوان  تاكسي درمي شده  بترسند.

 

تشخيص PDD NOS

 بر اساس DSM IV  پيشنهاد شده است كه عنوان PDD NOS  وقتي بكار برده شود كه يك اختلال نافذ همه گير شديد در تعاملات اجتماعي ، مهارتهاي ارتباطي گفتاري و غير گفتاري و بروز رفتارها، علائق يا فعاليتهاي تكراري وجود داشته باشد اما كرايتريا  بطور كامل شامل اختلالات تعريف شده گروه PDD  نشود ( مثلا" اختلال اوتيستيك ، اختلال رت و آسپرگر) . به هر حال DSM IV  تكنيك خاص يا كرايترياي خاصي را براي PDD NOS  تعريف نكرده است.

 

آزمايش خاصي در دسترس نيست

در حال حاضر هيچ آزمايش خاص يا راديوگرافي خاصي وجود ندارد كه بتواند تشخيص PDD NOS   را تاييد كند . تشخيص PDD NOS  درست شبيه ساختن يك جور چين است كه خود عكس و حاشيه آن مشخص نيست بنابر اين وقتي تشخيص PDD NOS  گذاشته مي شود اين نشان دهنده بهترين حدس يك پزشك است . بدست آوردن تشخيص براي اين گونه كودكان نيازمند ارزيابي توسط يك متخصص متبحر در زمينه كنترل رشد و نمو كودكان نظير يك روانپزشك كودك يا متخصص اطفال در پايش رشد و نمو يا يك نورولوژيست اطفال  يا يك روان شناس رشد است

 

ارزيابي PDD NOS

هدف از ارزيابي PDD NOS  دو جنبه دارد اول جمع آوري اطلاعات براي فرموله كردن يك تشخيص دقيق و دوم تهيه اطلاعاتي كه پايه يك مداخله درماني مناسبي را براي كودك فراهم كند . ارزيابي PDD NOS  معمولا" شامل موارد زير است

 

1- ارزيابي پزشكي  : ارزيابي پزشكي بايد شامل گرفتن يك تاريخچه كامل از زمان بارداري ، وضع حمل ،چگونگي زمان رشد كودك و تاريخچه خانوادگي به همراه يك معاينه باليني و عصبي كامل باشد. همه كودكان با PDD NOS  نياز به تستهاي آزمايشگاهي نظير مطالعات كروموزومي  مشتمل بر سندرم X  شكننده يا EEG  يا MRI   ندارند و بسته به معاينات نياز مشخص مي شود. گرچه علت PDD NOS  مشخص نيست اما پزشك ممكن است به حالاتي فكر كند كه باعث PDD NOS نمي شود اما   در چنين كودكاني به احتمال بيشتري دارد ديده مي شوند مثل صرع . حالتهاي مرتبط مي توانند باعث  يا سبب بدتر شدن مشكلات كودك شوند. يك كودك  با PDD NOS ممكن است توانايي هاي مختلفي را در زمينه هاي متفاوتي از خود نشان دهد . والدين و معلمان ممكن است اطلاعاتي را بدست آورند كه در انجام تستهاي روتين مشخص نشوند.

مقياسهاي اندازه گيري رفتاري

چك ليستهاي مشكلات ممكن بايد توسط والدين و درمانگرهاي آشنا با كودك پر شود. بسياري از تشخيص دهندگان از اينگونه چك ليستها براي تشخيص اوتيسم استفاده مي كنند ولي براي تشخيص اختلال PDD NOS  چك ليستي تعيين نشده است.

مطالعات رفتاري مستقيم

رفتار كودك ثبت مي شود و نتايج ارزشيابي  آن براي كمك به مداخلات درماني  اغلب تحت نمودار در مي آيد . اين نوع از ارزشيابي هم ميتواند در محيط ساختگي مثل يك جلسه ارزيابي هوش انجام شود و هم مي تواند در موقعيتهاي طبيعي مثل مدرسه يا منزل انجام شود .

ارزيابي رواني:

 از آنجاييكه يك روان شناس از وسايل استاندارد شده براي ارزيابي توانايي هاي شناختي ، اجتماعي ، هيجاني ، رفتاري ،و عملكرد تطابقي  استفاده مي كند. والدين مي توانند بدانند در چه زمينه اي فرزندشان داراي تاخير است .

ارزيابي آموزشي:

هر دو هم به صورت رسمي مثل تستهاي استاندارد و هم بصورت ارزيابي هاي غير رسمي مثل مشاهده مستقيم و مصاحبه با والدين بايد براي ارزيابي كودك در موارد زير انجام پذيرد

 -مهارتهاي پيش از آموزش  مثل شكل و نام گذاري حروف

- مهارتهاي آموزشي مثل خواندن و حساب

- مهارتهاي امور روزمره مثل دستشويي رفتن ، لباس پوشيدن  و خوردن

- روش يادگيري و روشهاي حل مشكل

 

ارزيابي توانايي برقراري ارتباط

تستهاي رسمي ، ارزيابي مشاهدات و مصاحبه با والدين همگي راهكارهاي مناسبي براي ارزيابي مهارتهاي ايجاد ارتباط هستند . ارزيابي طيف ايجاد ارتباط مشتمل بر علائق كودك در ايجاد ارتباط چرا و براي چه منظوري كودك ايجاد ارتباط مي كند، زمينه و محتواي ايجاد ارتباط و چگونگي ايجاد ارتباط ( شامل بيان صورتي ، حالات بدني و ژست ها ) و چه مقدار كودك در زماني كه با او ارتباط برقرار مي كنند مي فهمد مهم است. نتايج ارزيابي بايد براي طراحي يك برنامه آموزش ايجاد ارتباط استفاده شود. ممكن است به يك مورد يا بيشتر شكل جايگزين براي ارتباط گفتاري نظير زبان اشاره  و/ يا استفاده از تخته هاي يادگيري مثل اشاره به عكس ها براي بيان نام آنها نياز باشد.

ارزيابي كار درماني:

يك كار درمانگر حرفه اي ممكن است كودك را از لحاظ عملكرد وضعيت همگرايي حواس او، از لحاظ تفاوتهاي حواس او نظير شنوايي بينايي ذائقه و بويايي و حس لمسي و كار كرد آنها با هم  ارزيابي كند . ابزارهاي استاندارد شده براي ارزيابي مهارتهاي حركتي ظريف نظير استفاده از انگشتان براي برداشتن اشيا كوچك و براي ارزيابي حركات غير ظريف مثل دويدن و پريدن ، راست دست يا چپ دست بودن او و مهارتهاي بينايي  مثل درك عمق بكار برده مي شوند.

خلاصه ارزيابي :

ارزيابي هاي حرفه اي يك كودك از طريق تكنيك هاي متفاوت براي تصميم گيري  در مورد اينكه آيا كودك داراي حدي از  ناتواني هست كه تحت گروه PDD  قرار  گيرد يا نه  استفاده مي شود. ارزيابي و بررسي مي تواند در يك مدرسه عمومي يا مطب يك درمانگر خصوصي صورت بگيرد.

آموزش خاص و  اختلال نافذ رشد    NOS

بر اساس قانون، مدارس بايد خدمات ويژه اي را دسترس كودكان داراي ناتواني قرار دهند. اين خدمات به نام آموزش اختصاصي و خدمات مرتبط ناميده مي شود . اين قانون به نام كار آموزشي كودكان ناتوان ناميده مي شود Individual with Disabilities Educatin Act (IDEA)   در اين قانون كودكان  ناتوان بايد توسط مدارس عمومي بدون هزينه ارزيابي شوند و براساس نتيجه ارزيابي شرايط سرويس ويژه اي را به كودك داراي شرايط خاص ارائه دهند.

IDEA  گروه ناتواني را مشخص مي كند تا كودك بر اساس آن گروه تحت حمايت قرار گيرد اين گروههاي مشخص شده به صورت زير هستند. اوتيسم ، كري و كوري ، كم شنوايي شامل كري ؛ عقب ماندگي ذهني  و ديگر نواقص سلامتي ؛ نواقص ارتوپديك ؛ اختلالات هيجاني جدي ؛ ناتواني هاي خاص يادگيري ؛ نواقص گفتاري ؛ صدمات مغزي ناشي از ضربه ؛ كم بينايي  و كوري و كودكان با نواقص متعدد . اگر مدرسه داراي مجوز باشد مي تواند خدمات آموزشي را از سن 3 سالگي تا 9 سالگي تحت گروه جداي تاخير در رشد  برقرار كند . والدين بايد با واحد آموزش اختصاصي براي يافتن راهنمايي مناسب هماهنگ نمايند .

اين مهم است كه بدانيم كه يك كودك ممكن است داراي ناتواني باشد اما آنقدر  نيست كه نياز به آموزش اختصاصي و خدمات خاص باشد. و برعكس كودكي كه آموزشهاي آن بطور خاص به علت ناتواني اش تحت تاثير قرار گرفته مي بايست تحت برنامه ويژه قرار بگيرد.

آموزش اختصاصي نوعي از آموزش است كه براي كودك ناتوان متناسب با ميزان ناتواني او در نظر گرفته مي شود و خدمات مرتبط بر اساس نوع ميزان ناتواني مي تواند كار درماني occupational therapy ؛ گفتار درماني يا فيزيوتراپي باشد خدمات مرتبط نيز هزينه اي براي والدين ندارد و هر دو قسم آموزش و خدمات مرتبط مي تواند براي كودكان PDD NOS  مفيد و لازم باشد.

خدمات براي كودكان كوچكتر كه از زمان تولد تا 2 سالگي تعريف شده است  داراي هزينه اي است كه متناسب با درآمد والدين در نظر گرفته مي شود. مداخلات زود رس  بر اساس نماي رشد و نمو كودكان مشتمل بر نمو فيزيكي ؛ نمو شناختي؛ نمو ارتباطي ؛ و رشد و نمو هيجانات و روابط اجتماعي يا تطابقي تعريف مي شود. خدمات شامل( و نه محدود به) آموزش خانواده ها  ، ويزيت خانگي ، دستورات خاص ،  آسيب شناسي گفتاري و زباني ، خدمات بينايي ، و كار درماني مي باشد.

 

برنامه هاي آموزشي فردي براي كودكان و خانواده ((IEP - IFSP

بيشتر كودكان سنين مدرسه با PDD NOS  به آموزشهاي اختصاصي نياز دارند و تنها كودكان كوچكتر نياز به مداخلات درماني زود رس دارند . اگر كودكي واجد برنامه آموزشي خاص گرديد والدين و مسئولين مدرسه برنامه آموزشي خاص را تهيه مي بينند Individualized Education Program ( IEP)  بر اين اساس ليست كليه موارد ضعف و موارد قدرت كودك تهيه مي شود و متناسب با آنها برنامه ريزي مي كنند . اگر كودك در كمتر از سن 3 سالگي باشد يك برنامه خانوادگي فردي نياز داردIndividualized family service plan ( IFSP)  

 

درمان :

در كل كودكان با PDD NOS  ناتواني هاي مشتركي در ايجاد ارتباطهاي اجتماعي با كودكان اوتيستيك دارند . اين كودكان اغلب نياز به خدماتي مشابه كودكان اوتيستيك دارند.

 

روشهاي سنتي:

يك روش درماني يكسان براي كودكان اوتيستيك يا PDD NOS وجود ندارد . بسياري از پزشكان و خانواده ها طيفي از درمان همزمان مشتمل بر رفتار درماني ، آموزشهاي زيربنايي راهبردي ، دارو درماني ،گفتار درماني و كار درماني و مشاوره را در بر مي گيرد .اين درمانها  رفتارهاي خوب اجتماعي را تقويت و رفتارهاي نامناسب مثل بيش فعالي ، بي معنايي ، رفتارهاي تكراري و خود آزاري و رفتارهاي تهاجمي را تضعيف مي كنند  كه اين با عملكرد و آموزش كودك مداخله مي نمايد.  در حال حاضر توجهي خاص روي درمان در دوران پيش از دبستان و كار با والدين براي كمك به اين كودكان در سنين پيش از دبستان وجود دارد تا بر مشكل خود غلبه كنند بسياري اوقات هرچه اين كودكان زودتر درمان را شروع كنند نتيجه بهتري مي گيرند.

رفتار درماني

همچنانكه كودكان با PDD NOS  در حال تلاش و تقلا براي دريافت دركي از بسياري چيزهايي هستند كه برايشان گيج كننده است. آنها در يك محيط سازمان دهي شده يعني جايي كه قوانين و انتظارات واضح و دائمي هستند بهترين واكنش را از خود نشان مي دهند.  محيط كودك نياز است كه خيلي مشخص و ساخته شده و قابل پيش بيني باشد.

بسياري از اوقات يك مشكل رفتاري نشان دهنده اين است كه كودك سعي مي كند با يك چيز گيج كننده يا مشمئز كننده frustration يا ترسناك ارتباط برقرار كند.

 فكر در مورد مشكل رفتاري كودك به عنوان يك پيام مي بايست رمز گشايي شود. سعي كنيد علت ممكن بروز رفتار را مشخص كنيد . آيا كودك اخيرا" تغييري در كارهاي روزمره خود داشته است ؟ آيا چيز جديدي به كودك معرفي شده است كه او را در اضطراب يا گيجي  انداخته است.؟ وقتي مهارتهاي ارتباطي كودك بهبود مي يابد مشكلات رفتاري اغلب كاهش پيدا مي كنند . حال كودك بدون نشان دادن رفتارهاي منفي داراي منظوري از آن چيزي است كه او را آزار مي دهد.

اثبات شده است كه استفاده از تقويت رفتارهاي مثبت براي كودكان اثر مثبتي دارد . مهم است كه به خاطر داشته باشيد

1-     برنامه بايد بر اساس خصوصيات فردي طراحي شود زيرا كودكان از لحاظ توانايي ها و ناتوانايي هايشان با همديگر بسيار متفاوت هستند و يك برنامه مفيد براي يك كودك براي ديگري ممكن است مفيد نباشد.

2-     كودكان با PDD NOS  داراي مشكل در تعميم دادن يك موقعيت به موقعيتي ديگر است . مهارتي را كه در مدرسه فرا مي گيرند تمايل دارند كه به منزل يا ديگر جاها منتقل نكنند .  بسيار مهم است كه درمان در همه زمينه هاي زندگي كودك مثل مدرسه ، اجتماع و منزل تداوم داشته باشد

3-     يك رويكرد خانه- جامعه كه والدين و معلمان ويژه آموزشي را براي تقويت رفتارهاي مثبت آموزش مي دهد مي تواند  براي بدست آوردن حد اكثر نتيجه بسيار كاربردي باشد.

برنامه آموزشي مناسب 

آموزش ابزار اوليه براي درمان كودكان PDD NOS  است. بسياري از اين گونه كودكان سختي بسياري را در مدرسه يعني جايي كه درخواست براي توجه و كنترل واقعي تكانه ها يكي از ضروريات است  تجربه مي كنند. مشكلات رفتاري مي توانند بعضي كودكان را از تطابق با كلاس درس منع كنند ولي به هر حال با كمكهاي آموزشي مناسب مي تواند در مدرسه موفق باشد.

مهمترين عامل در كيفيت برنامه آموزشي دانش معلم مي باشد ديگر عوامل كيفي برنامه به قرار زير مي باشند:

1-     كلاسهاي قابل پيش بيني ، سازگار و ساخته و پرداخته شده با زمانبنديها وماموريت هاي مشخص شده و واضح

2-     اطلاعات علاوه بر گفتاري بايد بصورت بصري نيز ارائه شوند.

3-     ايجاد فرصت براي تعامل با هم سن وسالان غير ناتوان كه شكل مناسب زباني ، اجتماعي و مهارتهاي رفتاري دارند

4-     تمركز بر بهبود مهارتهاي ارتباطي  با استفاده از  وسايل نظير وسايل ارتباطي

5-     كاهش اندازه كلاس و بكار بردن مناسب ترتيب صندلي ها براي كمك به كودك براي جلوگيري از حواس پرتي او

6-      كار برد برنامه آموزشي مناسب با توانايي هاي كودك

7-      استفاده از تركيب تقويت رفتارهاي مثبت با ديگر مداخلات آموزشي

8-     ايجاد ارتباط كافي و متناوب با معلمان  و والدين و درمانگران اوليه كودك

 

درمان طبي

هدف اوليه از درمان كودكان PDD NOS   مطمئن شدن از سلامت فيزيكي و رواني اينگونه كودكان است . يك برنامه پيشگيرانه خوب بايد شامل چك آپ فيزيكي كودك براي مطمئن شدن از رشد فيزيكي بينايي ، شنوايي ، و فشار خون او باشد . برتامه ايمن سازي او مطابق برنامه و ويزيت هاي مرتب دندانپزشكي و توجه به تغذيه و بهداشت بايد مد نظر باشد. يك برنامه درماني منظم با ارزيابي كامل پزشكي شروع مي شود . ارزيابي پيش از درمان براي يافتن وضعيتهاي خاص پزشكي مثل صرع ضروري است.

يك درمان خاص دارويي كه براي همه كودكانPDD NOS مفيد باشد وجود ندارد. بعضي درمانهاي دارويي مفيد ديده شده اند اما براي بسياري از كودكان با PDD NOS  يا اوتيسم  تركيبات دارويي بايد متناسب با ارزيابي وضعيت كودك و يافتن حد مطلوب دوز تغيير داده شود. بنابر اين در هر كودك مي تواند متفاوت باشد و دستور دارويي مشخصي وجود ندارد و هر كودك دستور دارويي متناسب با خودش را دارد. مهم است كه در نظر داشته باشيد درمان دارويي ميتواند در مواردي كه ممكن است همراه با PDD NOS  وجود داشته باشد موثر باشد نظير حالتهاي كمبود توجه يا اختلال وسواسي جبري .

تصميم نهايي والدين كه آيا از درمان دارويي به عنوان قسمتي از درمان كودكشان استفاده كنند يا نه يك تصميم شخصي است و بايد به آن احترام گذاشت. درمان دارويي هميشه بايد همراه با ديگر درمانها انجام پذيرد و اثر آن بايد توسط گزارشات و مشاهدات كودك ، والدين و معلمان  پيگيري شود.

                                                                        8

دي متيل گليسين DMG

اين ماده يكي ديگر از مواد مغذي است كه بنا بر گزارشهاي هزاران خانواده  كاملا" براي بسياري از كودكان مفيد تشخيص داده شده است . شبيه ويتامين ب 6 و منيزيم  DMG  بي خطر و نسبتا" ارزان است و به نيمي از كودكان و بالغين مبتلا به اوتيسم كمك مي كند

تحقيقات روي انسانها و حيوانات آزمايشگاهي نشان داده است كه اين ماده سيستم ايمني را تقويت مي كند. سيستم ايمني در بسياري از افراد اوتيستيك بد عملكرد است . بعضي كودكان و بالغين اوتيستيك مبتلا به تشنج مي شوند و دو گزارش منتشر شده تشنج بعد از مصرف اين ماده كاهش يافته است New England journal of medicin 1982,307, 1081-1082  Epilepsia,1989 30,90-93 

در دو مطالعه نيز گزارش شده كه بهبودي در اين افراد ديده نشده اما در حداقل يكي از آنها دوز تجويزي نصف دوز مناسب بوده است. در يك مطالعه ديگر كه اخيرا" صورت گرفته است روي 84 مبتلا در مقايسه با گروه كنترل اين ماده آزمايش شده است كه كاهش بارزي در مشكلات رفتاري نشان داده است ( مطالعه منتشر نشده توسط Drs shin suing jung, Bernard ,and Stephan M Edelson)

دوز توصيه شده روزانه DMG بين  1 تا 4 قرص 125 ميلي گرمي  براي كودكان و بين 2 تا 8 قرص براي بالغين است . در ابتدا  فرد بايد با دوز يك قرص 125 ميلي گرمي ( در كودكان با نصف قرص) شروع كند  و به تدريج بايد دوز آن را هر دو تا سه روز افزايش داده تا به دوز مورد نظر برسد . اين دارو همچنين بصورت كپسول ، شربت و قرصهاي شيرين محلول شونده موجود است.

عوارض جانبي ثبت شده در مطالعات طولاني مدت وجود ندارد اما بعضي والدين بيش فعالي و تحريك پذيري و آشفتگي (agitation) را گزارش نموده اند. در اين موارد توصيه مي شود كه اسيد فوليك نيز به اين كودكان داده شود دوز توصيه شده براي فوليك اسيد  دو كپسول 800 ميلي گرمي به ازاء هر قرص 125 ميلي گرمي DMG است. بعضي متخصصين پيشنهاد مي كنند كه DMG بايد همواره با اسيد فوليك تجويز شود چرا كه اسيد فوليك ضرري به بدن نمي رساند و در عوض بيش فعالي و آشفتگي Agitation  را نيز كاهش مي دهد و از زمانيكه به تنهايي DMG   تجويز مي شود موثرتر است

والدين گزارشهاي مثبتي را نيز از محصولي مشابه به نام  Tri methyl glycin ( TMG)  ارائه نموده اند  اما تاكنون مطالعه اي در اين زمينه منتشر نشده است . TMG  به DMG  و SAMe   در داخل بدن شكسته مي شود . SAMe  يك ماده مغذي است و گاهي براي درمان اختلالات خلقي مانند افسردگي مورد استفاده قرار مي گيرد.

                                                                        9

ملاتونين

يكي از متداول ترين و مشكل سازترين  حالاتي كه ما و كودكانمان  تجربه مي كنيم زماني است كه نمي توانيم به خواب مفيد برويم . كودكان اوتيستيك به نظر مي رسند نسبت به اين حالت بسيار مستعد باشند كما اينكه تخمين زده مي شود بيش از نيمي از اين كودكان داراي اختلال خواب هستند. اين پيشنهاد مي نمايد كه كمبودي در سيستم مغزي اين افراد وجود دارد كه خواب نرمال را ايجاد نمي كند. در خلال دهه گذشته پيشرفتهاي بسياري در زمينه شناخت مكانيسمهاي نرمال مغزي كه يك خواب راحت را ايجاد مي كنند انجام شده است . از آنجا كه تعداد متعددي از موادي كه سبب خواب مي شوند در بدن جود دارد اما كمبود يكي از آنها مي تواند سبب بيماري شود كه ما آن را اوتيسم مي ناميم. در اين قسمت ما بر يكي از موادي متمركز مي شويم به نام ملاتونين  كه ثابت گرديده است كه نه تنها در كودكان بي قرار اوتيستيك موثر است بلكه براي والدين ناراحت خواب آنها نيز مفيد است. گرچه دلايل تئوريك بسياري وجود دارد كه كودكان اوتيستيك يا ملاتونين را بسيار زياد مي سازند ( chamberlain& Herman 1990)  يا بسيار كم مي سازند  اما به نظر ما بسياري از كودكان اين ماده را به اندازه مطلوب توليد نمي كنند (panksepp ,lensing, leboyer&bouvard 1991) 

متاسفانه اطلاعات كافي براي تصميم گيري در مورد صحت و سقم نقطه نظرات وجود ندارد اما اين حقيقت اثبات شده كه ملاتونين مي تواند در ايجاد و تقويت يك خواب خوب  و تنظيم ريتم بدن در طي روز موثر باشد. اما بايد نحوه استفاده از اين ماده بي خطر و قدرتمند عاقلانه باشد .

ساعت بيولوژيك در مغز انسان در هسته سوپرا كياسماتيك  قرار دارد كه همچنانكه از اسم آن بر مي آيد در بالاي محل تقاطع اعصاب اپتيك دو طرف مي باشد بسياري از اعصاب خروجي از اين هسته ها ريتم رفتارهاي انسان را از تغذيه تا خواب كنترل مي كند. وقتي كه هر دو اين هسته ها در حيوانات تخريب مي شوند رفتارهاي حيوانات از فعاليتهاي منظم روتين به رفتارهاي نامنظم و تصادفي در طي روز تبديل مي شود. ترشحات طبيعي ملاتونين ما كه بطور نرمال در اوايل صبح وقتي در عميق ترين قسمت خواب قرار داريم  ترشح مي شود به دقت ساعت هسته سوپراكياسماتيك را تنظيم مي كند. افراديكه بينايي خود را از دست داده اند و بنابر اين قادر به تنظيم ساعت خود از طريق چرخه طبيعي روز و شب نيستند مي توانند با مصرف كمي ملاتونين در دقيقا" همان زمان ريتم خواب خود را تثبيت نمايند.

در داخل بدن  بطور طبيعي ملاتونين از غدد پينه آل ترشح مي شود.  اين غده در داخل مغز بين دو نيمكره مخ قرار دارد و فيلسوف بزرگ فرانسوي آن را صندلي روح  ناميد. در اين غده ملاتونين  در طي دو مرحله از پيشساز سروتونين ساخته مي شود. ذخيره ملاتونين غده پينه آل بطور تيپيك وقتي روشنايي روز كاهش مي يابد در جريان خون ترشح مي شود و ممكن است اين مطلب را توضيح دهد كه چرا همه ما وقتي نور كم مي شود بهتر مي خوابيم و در خلال زماني كه سطح ملاتونين شروع به كاهش پيدا مي كند پرندگان شروع به آواز خواندن مي كنند و ما تمايل به بيدار شدن و شروع فعاليت روزانه داريم و به سادگي قابل فهم است كه چرا كمبود خواب باعث بروز علائم رفتاري و رواني در طي روز مي شود. به علاوه نه تنها ملاتونين سيستم خوتاب را تنظيم مي كند بلكه بسياري از مراحل جسمي از بلوغ مغز گرفته تا تقويت سيستم ايمني را نيز تنظيم مي كند. كاهش رشد بعضي سرطانها و بدون ارتباط با اثرات ذكر شده اثر مفيد ديگر آن مي تواند كاهش اضطراب و افسردگي باشد. اين هورمون حتي مي تواند در كنترل ظهور بلوغ در دوران نوجواني موثر باشد.

زمان مصرف : فقط يك بار در روز و درست نيم ساعت قبل از زمان خواب منظم داده شود . يك دوز اضافي در نيمه شب ممكن است اثر آن را موثرتر كند اما توصيه موكد نيست چرا كه ممكن است ساعت بيولوژيك را مختل كند.

مقدار مصرف: گرچه ملاتونين دارويي بي خطر مي باشد و كسانيكه چند گرم آن را در طي روط ها مصرف نموده اند اثرات جانبي بيمار گونه نداشته است اما مقدار بسيار كمي از آن كافي است . در توليدات تجاري قرصهاي 5/2 تا 3 ميلي گرمي  وجود دارد اما براي كودكان  يك سوم اين قرصها كافي است و مقدارهاي بيشتر ممكن است ايجاد خواب عميقتر كند و در طي روز نيز در جريان خون وجود داشته باشد و سبب عوارض ناخواسته شود

تغيير توان دارويي:  ملاتونين تمايل ندارد كه در طول زمان اثر آن كاهش يابد اما بنا به دلايل ناشناخته در همه افراد نيز اينچنين نيست. اگر دوز پايين ملاتونين با مصرف طولاني مدت رفته رفته اثر خود را از دست داده است عاقلانه اين است كه براي مدتي مثلا" يك هفته تا يك ماه مصرف دارو را قطع كرد تا دوز آن را افزايش دهيم

دركودكان اوتيستيك علاوه بر بهبودي در خواب اين كودكان اثرات مفيد آن در ريتم كارهاي روزمره اين كودكان ديده مي شود اما چگونگي و علت اين اثرات در پس پرده ابهام قرار دارد كه فقط با تحقيقات بيشتر در آينده مشخص مي شود.

                                                                                                1

 روان درماني                      

مشاوره ممكن است براي كمك به والديني كه كودك ناتواني را پرورش مي دهند مفيد باشد اگر كودك پيشتر در مدرسه حضور يافته است نياز است كه در مورد علائم و نشانه هاي PDD NOS   و اينكه چگونه اين علائم مي توانند توانايي هاي كودك را در مدرسه ، خانه يا در همسايگي تحت تاثير قرار دهند با والدين و معلمان صحبت شود. روان شناس مي تواند همچنين ارزيابي مداوم و مشاوره در مدرسه و كنترل بيمار و آموزش رفتاري را انجام دهد . بسياري از كودكان از كمك پزشكي كه با اين گونه كودكان PDD NOS  آشنايي داشته باشد بهره مند مي گردند. كار تيمي خانواده مي تواند تحمل بار اين مسئوليت را كه به عهده مراقب اصلي مي باشد را كاهش دهد .

 

درمانهاي ديگر

وقتي به دنبال ديگر درمانها ميگرديد به انواع ديگري از درمانها بر مي خوريد كه ممكن است در تركيب با درمانهاي سنتي  مفيد باشند. وقتي اين گونه درمانها را مد نظر قرار مي گيرند بايد برنامه نوشته شده تفصيلي را كه شامل طول درمان ، تعداد جلسات ، هزينه ، و منطق و فلسفه اين نوع درمان و هدف و منظور نهايي اين نوع درمان باشد را از درمانگران درخواست كرد  همچنين مهم است كه در مورد مدرك و مجوز كار مسئول كلينيك در ارائه اينگونه درمانها از وي سوال شود. و همچنين بايد از شواهد موثر بودن اين گونه درمانها و عوارض جانبي احتمالي آنها سوال شود. نمونه هايي از اين درمانها به شرح زير هستند.

 

ارتباط تسهيل شده

 اين روشي است كه افراد با نواقص ارتباطي را تشويق به بيان خودشان  مي كند. بوسيله كمك فيزيكي يك شخص كه  تسهيل كننده ناميده مي شود به فرد كمك مي كند تا حروفي را كه روي كي بورد فشرده ميشود و در صفحه نمايش نشان داده مي شود را تلفظ كند. كمك ممكن است بصورت دست روي دست يا فقط بصورت يك تماس روي شانه باشد. كودك حركت را در زماني كه فرد تسهيل كننده يك كمك فيزيكي به او مي دهد شروع مي كند .

گزارشاتي كه نشان مي دهند اين روش  در درمان نواقص ارتباطي موفق و موثر بوده اند در چند سال گذشته جاپ شده اند . به نظر مي رسد كه ارتباط تسهيل شده  مي تواند بالقوه تكنيك مفيدي در بعضي كودكان با PDD NOS  بالاخص آنهايي كه خواننده هاي باهوش و در شكلهاي ارتباطي ديگر نظير كامپيوتر خوب مي باشند اما نواقص شديد در مهارتهاي بياني داشته باشند مفيد مي باشد.

درمان همگرايي شنوايي  Auditory Integration Therapy(AIT)

  در اين روش درماني از وسيله اي استفاده مي شود كه بطور اتفاقي موسيقي هاي با فركانسهاي بالا و پايين را انتخاب مي كند و از طريق گوشي به گوش كودك هدايت مي كند.

گزارشاتي  در باره اثرات مثبت اين روش گزارش شده است  بعضي گزارشات حكايت از كاهش حساسيت شنوايي به اصوات و شروع صحبت كردن خودبخودي  و رشد زباني كامل تر و پاسخ به سوالات  و تعامل بهتر با همسن وسالان و روابط بهتر اجتماعي دارند . به هر حال نتايج مشخص از يك مطالعه درماني خوب طراحي شده در دسترس نمي باشد . هنوز مشخص نيست كه چگونه  اين روش موثر است و آيا افراد از آن واقعا" سود ميبرند.

 

درمان همگرايي حسي  sensory integration therapy

همگرايي حسي مراحل سيستمي از سلسله اعصاب است كه اطلاعات حسي را براي استفاده عملي ساخته و پرداخته مي كند. اين مطلب اشاره به  مراحل پرداخت اطلاعاتي در مغز مي كند كه به مردم اجازه مي دهد حواس مختلف از جمله حس بينايي ، شنوايي ، حس لمسي ، ذائقه ، بويايي و حس حركت  با همديگر و در تعامل با يكديگر در درك دنياي اطراف عمل كنند.)  mailoux&lacroix 1992)

براساس ارزيابي نتايج، يك كار درمانگر كه در خصوص همگرايي حسي آموزش ديده است فرد را به فعاليتها و كارهايي هدايت مي كند كه سبب ارائه پاسخ مطلوب به محركهاي حسي مي شود. اين نوع درمان فرد را به بهبود چگونگي پاسخ مراحل تحريك حسي بطور مناسب به محركها هدايت مي كند. نظير ديگر درمانها هيچ نتيجه تحقيقي پيشرفت واضحي را در نتيجه اين درمان نشان نداده است اما در بسياري از مناطق به كار مي رود.

 

 همگرايي حسي در روش كار درماني                           T1

يكي از روشهاي درماني كودكان PDD كه كمتر به آن پرداخته شده است درمان همگرايي حسي است چرا كه در اين گونه كودكان ديده شده است كه حواس پنج گانه بطور متناسب و هماهنگ با هم نيستند و  در مطالعه اي كه توسط Lindeman TM   و  Stewart KB از مركز درماني كودكان Mighty oaks  در Oregon  آمريكا در سال 1999  كه در ژورنال كار درماني آمريكا به چاپ رسيده بر روي  2 كودك 3 ساله مبتلا به اختلالات حسي در يك دوره 11 هفته اي در كودك اول و يك دوره 7 هفته اي در كودك دوم انجام شد ديده شد كه هر دو شركت كننده بهبود واضحي را در تعاملات اجتماعي و انجام فعاليتهاي جديد و پاسخ به بغل كردن و گرفتن از خود نشان دادند همچنين  كاهش مشخصي در رفتارهاي انقطاعي و بيش فعالي و رفتارهاي تهاجمي با افزايشي در رفتارهاي عملي معقول و صحبت خودبخودي و بازيهاي هدفمند و افزايش توجه به مكالمات و فعاليتها نشان دادند.

                                                                                                   T2

در مطالعه اي ديگر كه بصورت پرسشنامه اي از 292  كار درمانگر  فعال بر روي همگرايي حسي كودكان مبتلا به PDD   توسط  دانشگاه اوهايو انجام گرديد ديده شد كه كودكاني كه بهتر به درمان همگرايي حسي پاسخ داده اند علائم بهبودي بيشتري از قبيل مهارتهاي بازي پيدا كردند.

مطالب مذكور ما را به سمت اختلال پردازشهاي حسي (Sensory Processing Disorder-SPD ) در كودكان PDD هدايت مي كند.

اختلال پردازشهاي حسي SPD-                                       T3

تعريف : اختلال پردازشهاي حسي يك اختلال پيچيده مغز است. افراد دچار اين اختلال هر روزه بطور اشتباه اطلاعات حسي نظير تماس ، صوت و حركت را تفسير مي كنند. اين اشتباهات در تفسير اطلاعات، كودك را به مشكلات رفتاري ، اشكال در تطابق و ديگر موارد هدايت ميكند.

مقدمه :                                                                            T4

همچنانكه دانش بد عملكردي همگرايي حسي بالغ تر مي شود و محققين بيشتر در مورد آن مي آموزند  بسياري از مردم مي تصور مي كنند كه اكنون نوبت شفاف سازي و تفسير ترمينولوژي آن است . گرچه كار درمانگران از عنوان همگرايي حسي درك ديگري دارند معمولا" پزشكان و ديگر متخصصان سلامتي بدون آشنايي با تئوري ، ارزيابي و نحوه و تناوب مداخلات ممكن است به آن به گونه يك نماي نوروبيولوژيكي بنگرند. از آنجا كه پزشكان مسئوليت كلي درمان را به عهده دارند و در نهايت براي تشخيص و دريافت يك عنوان درماني بيماران به پزشكان كه شايسته آن هستند ارجاع مي شوند عنوان همگرايي حسي (Sensory Integrity SI) خيلي شناخته شده نيست ولي قدمت و گنجينه دانش اين عنوان در تئوريهاي كار درمانگران بسيار زياد است و بنابر اين بهتر است از اين عنوان براي صحبت استفاده شود تا جريان تاريخي و جاري اطلاعات منتشر شده حفظ گردد.

گروه بندي پيشنهاد شده در زمينه اختلالات پردازش حسي –SPD-  شبيه يك چتر است كه سه گروه عمده تشخيصي را شامل مي شود كه عبارتند از

1-     اختلال تنظيم حسي sensory modulation disorder 

2-     اختلال حسي تبعيضي sensory discrimination disorder

3- اختلال حركتي پايه حسي sensory based motor disorder

 

                                                SPD   -  اختلال پردازش حسي

 

 اختلال حركتي با پايه حسي                       اختلال حسي تبعيضي                                     اختلال تنظيم حسي

 

Dyspraxia          postural disorders                                                                SS        SUR       SOR     

   

SOR= sensory over responsivity

SUR= sensory under responsivity

SS= sensory seeking/craving

دكتر A.Jean Ayres   محقق و پيش قدم در اين زمينه عنوان اختلال همگرايي حسي را ابداع كرد. او اين عنوان را در خلال دوره كاري خود براي توضيح نماهاي رفتاري ، حركتي ، هيجاني ، اجتماعي و عملكردي غير طبيعي مرتبط با پردازش ضعيف محركهاي حسي   بكار مي برد.

ايشان اين عنوان را به دو دليل بكار مي برد . اول اينكه آن مرتبط مي شد با مدل تئوريك نظريه وي كه وجود نقصي را در پايه نورولوژيك توانايي انتقال اطلاعات حسي بين سيستم هاي حسي در مغز بيان مي كرد. دوم اينكه عنوان او اشاره به مدل مداخله اي پيشنهادي وي مي كرد كه عبارت بود از تحريك يك زمينه حسي براي تاثير گذاري روي زمينه حسي ديگر براي مثال استفاده از فشار عميق يا پروپريوسپتيو براي تاثيرگذاري روي بيش حسي لامسه. در خلال مداخله درماني، كار درمانگر يك چارچوب  همگرايي حسي را براي ارجاع بكار مي برد و اين به اين معني است كه 2 يا بيشتر از حواس را بطور فعال و همزمان بكار برده مي شود. اغلب ، عمل روي يك يا بيشتر از حواس صورت مي گيرد ( يا به عبارت ديگر  يك يا بيشتر، محركهاي حسي بكار برده مي شود) تا كودك در يك حس ديگر در چالشهاي حسي خود يك پاسخ تطابقي مناسب ارائه كند. يك پاسخ تطابقي  زماني اتفاق مي افتد كه كودك در فعاليتهايي كه سختي آن افزايش مي يابد موفق شود يك پاسخ مناسب ارائه دهد.

در خلال سالها در طي درمان عنوان همگرايي حسي بطور متداول به چهار صورت بكار مي رفت

1-     يك تئوري ( تئوري همگرايي حسي)

2-     يك تشخيص ( بر پايه ارزيابي همگرايي حسي)

3-     يك نماي عملي ( توانايي همگرايي حسي نرمال)

4-     يك رويكرد درماني ( مداخله همگرايي حسي)

قابل ذكر است كه هيچكدام  از اين موارد استفاده مرتبط با مفهوم بيولوژي عصبي عنوان همگرايي حسي كه به مراحل عصبي سلولي انتقال محركها كه فقط با مشاهده تكنيكهاي ثبتي الكتروفيزيولوژيك انجام مي پذيرد اشاره نمي كند. همگرايي حسي در اين دلالت ضمني بستگي به همگرايي انواع متعدد ايمپالسهاي تحريكي ايجاد شده به داخل يك نورون يا يك شبكه نوروني دارد. مناطقي كه ورودي هاي حسي همگرا از محركهاي متفاوت دارند در بسياري از مناطق مغز وجود دارند.

ما عنوان اختلال پردازش حسي را Sensory Processing Disorder     به دو دليل انتخاب مي كنيم . اول اينكه  استفاده مشترك در ادبيات نوروبيولوژي اين كلمه نشان دهنده دريافت ، تفسير و پاسخ مناسب به دريافتهاي محركهاي حسي است  و دوم اينكه كلمه پردازش process   اشاره به روش مشخصي مي كند كه در آن بطور عموم مراحل يا عمليات هاي خاصي روي چيزي انجام مي شود تا به يك نتيجه مشخص هدايت شود. ما پيشنهاد مي كنيم كه كلمه پردازش ( process) در ميان جمله اختلال پردازش حسي Sensory Processing disorder) اين مفهوم را مي رساند كه در جريان پردازش اطلاعات حسي يعني در دريافت ، تغيير و يا تفسير آن اختلالي بوجود آمده است. در اين اختلال رفتارهاي غير معمول در نتيجه اختلال پردازش تشخيص يك محرك حسي و در نتيجه آن ايجاد يك پاسخ حركتي و يا رفتاري پديد مي آيد. در اين زمان ما  اعتقاد داريم كه جمله اختلال پردازش حسي( Sensory Processing Disorder)  عنوان مناسبتري براي ارتباط بين كاردرمانگران و ديگر متخصصين است.

بطور خلاصه ما موارد زير را پيشنهاد مي دهيم

1-  اين تئوري اشاره به  تئوري همگرايي حسي مي كند كه دكتر A. Jean Ayres   آن را پايه گذاري كرده است.

2-عنوان تشخيصي اختلال پردازش حسي استSensory Processing Disorder SPD  است

3-     ارزيابي اطلاعات علمي يا شامل عنوان همگرايي يا پردازش  مي شود چرا كه ارزيابي اوليه در سنين 5/4 تا 8 سالگي  براي اختلال پردازش حسي همگرايي حسي و تستهاي كنشي(Praxis test) است و بنابر اين استفاده از جمله اختلال همگرايي حسي در اين زمينه منطقي است. درمانگراني كه مدرك تستهاي كنشي همگرايي حسي را دريافت نموده اند به خود به عنوان دارنده مدرك ارزيابي همگرايي حسي اشاره مي كنند. به هر حال افراديكه ارزيابي هاي جامعي مشتمل بر تستهاي كنشي و مشاهدات تكميلي باليني انجام مي دهند از نظر ديگر متخصصين بسيار قابل تفسير هستند تا بتوان علائم مرتبط با اختلالات پردازش حسي شامل  اختلال در تغيير و مدل سازي ايمپالسهاي حسي (Modulation) ، اختلال تبعيضي حسي( Sensory discrimination)  و اختلال حركتي با پايه حسي را به آنها گزارش نمود.

4-     عنوان مداخله درماني استفاده شده فقط بر اساس اصول ابتدايي دكتر Ayer   و با گسترش بيشتر همراه با فهمي كه بر عناصر اجراي عملي رفتارها و مشاركت در زمينه طبيعي و مراقبتهاي خانواده محوري است انجام مي شود. توصيه مي شود كه كاردرماني با هدف همگرايي و رفع اختلالات پردازش حسي توسط كار درمانگر آموزش ديده در اين زمينه در چارچوب اصول و قوانين آن انجام شود.

ما اين تغيير را به عنوان راهي براي روشن نمودن دسته بندي تشخيصي كودكان با علائم حسي پيشنهاد مي كنيم. ما بطور فعالي با كميته هاي بازبيني دسته بندي هاي تشخيصي بيماريها براي گنجاندن اين اختلالات در دسته بندي هاي جديد در ارتباط هستيم براي مثال با چاپ آينده diagnostic and statistical manual  و Diagnostic classification of mental health and developmental disorders of infancy and early childhood )  شناخت رسمي تشخيص افتراقي تحقيقات چند زمينه اي را براي يافتن مكانيسمهاي زمينه اي حالاتي كه تاكنون كمتر درك شده اند بر مي انگيزاند و بدست آوردن سرويسهاي حمايتي براي كودكان و خانواده هاي آنها را تسهيل مي كند .

ما اميدواريم كه افراد جامعه مرتبط  با همگرايي حسي شامل والدين ، كار درمانگران ، پزشكان و آموزش دهندگان اين دسته بندي را در نظر داشته باشند. ما  انتقال اين ترمينولوژي را  به عنوان مرحله اي كه در ادامه آن يافته هايي را كه ما بطور تجربي يافته ايم  بهتر اختلال را تعريف نمايد مي بينيم . اين زمينه بايد ادامه يابد تا بيشتر مورد بحث قرار گيرد تا رشد يافته و ترمينولوژي جديدي را همراه و بر پايه تحقيقات و تجربيات جديد بيابد.

 

T5

هيجانات و ديگر حالات متاثر شده از اختلال پردازش حسي

كودكان متاثر از اختلال پردازش حسي ممكن است از اضطراب ، افسردگي و تهاجم و ديگر مشكلات رفتاري رنج ببرند. آنها  ممكن است با مهارتهاي حركتي و ديگر مهارنهاي لازم براي موفقيت در مدرسه مشكل داشته باشند. آنها ممكن است از لحاظ اجتماعي منزوي باشند و از احترام به نفس پايين رنج ببرند. آنها معمولا" داراي شهرتي به نام كودك سخت هستند.

اين مشكلات اين كودكان را در معرض خطر بسياري از مشكلات آموزشي ، اجتماعي و هيجاني مي باشند كه شامل ناتواني  براي دوستيابي يا عضو گروه شدن يا درك ضعيف از خود يا شكست در تحصيلات دانشگاهي مي باشد و اين افراد معمولا" به عنوان افراد خام و ناپخته ، بدون تشريك مساعي ، متخاصم ، انقطاعي و غير قابل كنترل شناخته مي شوند. والدين ممكن است براي رفتار كودكانشان از سوي كساني كه به عقب ماندگي مخفي اين كودكان آگاه نيستند مقصر شناخته شوند.

درمان موثر اختلال پردازش حسي كودكان در دسترس است اما بسياري از اين كودكان اشتباها" تشخيص داده شده و مورد درمان قرار نمي گيرند.

خط قرمزهاي اختلال پردازش حسي                         T6

تشخيص اختلال پردازش حسي شغل يك كار درمانگر است كه به خوبي در زمينه همگرايي حسي و درمان آن آموزش ديده باشد. با اين وجود يك معلم و يا والدين مي توانند علائم ناشي از اختلال پردازش حسي را بشناسند و سپس معلم مي تواند ارزيابي را شروع كند و در نهايت كودك مي تواند درمان مناسب را از طريق كاردرمانگر دريافت كند.

چه رفتارها و خطوط قرمزي مهم هستند؟ 

چندين روش غربالگري وجود دارند كه والدين و معلمان مي توانند از آنها استفاده نمايند

  http://www.spdnetwork.org/aboutspd/redflags.html

برنامه غربالگري پيش دبستاني بالزر- مارتين

در مدرسه من st. columba Nursey School    در واشينگتن و در ديگر مراكز كودكان اين برنامه غربالگري به كار درمانگران كمك مي كند كه كودكان با اختلال احتمالي پردازش حسي تشخيص داده شوند. برنامه توسط  A.Blazer-martin Ph.D. Occupational therapist  طراحي شده كه يك تست استاندارد نشده باليني براي تشخيص ابتدايي ريسك فاكتورهاي اختلالات يادگيري و مشكلات رفتاري در كودكان پيش دبستاني 3 تا 5 ساله است

يك قسمت از اين برنامه غربالگري پرسشنامه اي است كه توسط والدين كودكان پر مي شود.

به اين پرسشنامه نگاه كنيد . شما رفتارهايي را كه براي تشخيص اختلالات پردازش حسي مهم هستند خواهيد يافت.

T7

پرسشنامه اختلالات حسي حركتي والدين كودكان پيش دبستاني

پاسخهاي شما بيشترين دقت را خواهند داشت در صورتيكه ابتدا كليه سوالات را خوانده و آنهايي كه در كودك ديده مي شود با پاسخ مثبت مشخص نماييد.

1-     آيا كودك شما مشخصا" به تماس حساس است                   بله                  خير

-         هميشه تماس را به عنوان يك كودك آرامبخش و دلپذير  نمي يابد

-         وقتي صورت و سرش را مي شويم بيشتر از بچه هاي هم سن خود اذيت مي شود.

-         به كوتاه كردن مو يا گرفتن ناخن واكنش منفي مي دهد

-         نسبت به پارچه ها احساس ناخنك زدن مي كند

-         براي لباس پوشيدن خيلي هياهو مي كند براي مثال  يقه را دوست ندارد يا از لباسهاي يقه اسكي خوشش نمي آيد يا در پوشيدن جوراب يا كلاه يا كت خيلي ناراحت مي شود و لباسهاي شل را ترجيح مي دهد.

-         با پوشيدن لباسهاي آستين بلند و شلوارهاي بلند احساس ناراحتي مي كند و ترجيح مي دهد تا آنجا كه ممكن است كوتاه باشند

-         حتي در هواي گرم نيز لباسهاي آستين بلند و شلوارهاي بلند را ترجيح مي دهد.

-         از فعاليتهاي همراه با كثيفي مثل بازي با خمير يا گل رس يا رنگ بازي با دست اجتناب مي كند

-         به تحريكات دردناك بيش از حد واكنش مي دهد

-         به تحريكات دردناك كمتر از نرمال واكنش مي دهد

-         تمايل دارد از گروه پس بكشد يا ديگران را هل دهد يا با آنها برخوردكند ( ضربه بزند)  و در مسابقات نزديك خيلي تحريك پذير است .

2-     آيا كودك شما از فعاليتهاي همراه با حركت سريع يا چرخش به دور خود در زمين بازي يا منزل لذت مي برد. شايد بدون يا اندكي سرگيجه             بله                              خير

-         تاب بازي را با سرعت زياد و بلند و طولاني مدت دوست دارد

-         استفاده مكرر از چرخ و فلك را دوست دارد

-         مخصوصا" در منزل دوست دارد روي مبلمان يا تخت خواب بالا و پايين بپرد  و بازي كند يا از صندلي هاي راحتي متحرك استفاده مي كند

-         از حالت سر و ته لذت مي برد

-         از بازي هايي كه همراه با بستن چشم هستند لذت مي برد

-         از بازيهايي كه در پاركها همراه با چرخش هستند مثل اسب سواري لذت مي برد

3-     آيا كودك شما در فعاليتهايي كه مستلزم حركت سريع يا حركت سريع بدن در فضا است با احتياط برخورد مي كند 

بله                          خير

-         تمايل به اجتناب از تاب بازي يا سرخوردن دارد يا آنها را با تاخير انجام مي دهد

-         بازي با الاكلنگ يا بالا پايين رفتن از پله برقي را دوست ندارد

-         آيا از ارتفاع و در بالا رفتن احتياط مي كند

-         از حركت دادن لذت مي برد اما حركت داده شدن توسط ديگران را دوست ندارد مخصوصا" اگر غير قابل پيش بيني باشد

-         امتحان فعاليتهاي حركتي را دوست ندارد يا در يادگيري آنها مشكل دارد

-         در بالا رفتن يا پايين آمدن از پله ها يا تپه مشكل دارد

-         تمايل دارد كه در ماشين به بيماري حركت( motion sickness) مبتلا شود

4-     آيا كودك شما حساسيت غير معمول به بو ها دارد                     بله                      خير

-         در تشخيص چيزها از طريق بوي آنها مشكل دارد

-         از بوهاي معمولي به سبب حس كردن نامطبوع آنها شكايت مي كند ( بوهاي خوب را نا مطبوع حس مي كنند)

-         تمايل دارند كه بوهاي نامطبوع را ناديده بگيرند ( بوي نامطبوع را حس نمي كنند)

5- آيا كودك شما بيش از حد به سر و صدا حساس است براي مثال در صداهايي كه ديگران را آزا نمي دهد گوش خود را مي گيرد و از آن صدا آزرده مي شود                                                         بله                  خير

6-  آيا در مورد شنوايي كودك تا به حال نگران شده ايد                     بله                  خير

7- آيا تا به حال نگران گفتار يا مهارتهاي گفتاري كودك شده ايد          بله                  خير  

8-     آيا تا به حال نگران بينايي كودك شده ايد                                 بله                  خير

9-     آيا كودك شما بدني شل تر از ديگر كودكان هم سن خود دارد        بله                  خير 

-         تمايل به افتادن روي صندلي و يا پهن شدن روي صندلي دارد

-         احساس مي كنيد كودك به اندازه كافي محكم نيست وقتي به او لباس مي پوشانيد

-         در چرخاندن دكمه يا دسته هايي كه نياز به مقداري فشار دارند مشكل دارد

-         در زمان فعاليتهاي بدني و تفريحات خارج از منزل زود خسته مي شود

-         در گرفتن اشيا با دست مثل مداد يا قاشق خيلي شل است

-         در جبران شلي زمينه اي اشيا را خيلي محكم مي گيرد.

10- آيا كودك شما مي تواند خودش لباس بپوشد و دستها را در آستين بگذارد يا دستكش جوراب را خودش بپوشد   

            بله                  خير

11- آيا شما احساس مي كنيد كه كودك شما ( بالاتر از 4 سال)  مي تواتند ار مداد شمعي يا ماركر يا مداد استفاده نمايد

          بله                  خير

12-  ايا كودك شما در بازيهاي فيزيكي كه حاوي دويدن  و پريدن و استفاده از وسايل بازي بزرگ مي شود شركت مي كند

       بله                  خير

13- آيا كودك بطور خودبخودي فعاليتهايي را كه نيازمند دستمالي اشيا كوچك است جستجو مي كند 

       بله                  خير

-         از لوگوها  لذت مي برد

-         از ساختن با بلوكها لذت مي برد

-         از ساختن با استفاده از اشيا كوچك مثل مهره ها يا  ني يا تكمه  يا نمد يا گوي هاي پنبه اي لذت مي برد

14-  آيا كودك شما بطور خودبخودي از فعاليتهايي كه در آنها ابزارهايي نظير مدادشمعي يا مداد يا ماركر يا قيچي بكار مي رود لذت مي برد                  بله                  خير

15- آيا شما تصور مي كنيد كه كودك شما توجه كافي به اشيايي كه از آنها لذت مي برد دارد     بله                  خير

16- آيا شما فكر مي كنيد كه كودك شما درست  در زماني كه نياز است كاملا" تمركز داشته باشد تمايل  به بيقراري دارد.

        بله                  خير

17- آيا كودك شما در تنظيم خواب خود مشكل دارد            بله                  خير

-         براي خوابيدن در شب زمان بيشتري نسبت به ديگر كودكان لازم دارد

-         به عنوان كودك كوليك دارد

-         هرگز چرت نمي زند يا زودتر  از ديگر كودكان بلند مي شود

-         در به خواب رفتن مشكل دارد

-         هنوز بطور رضايت بخشي در طول شب نمي خوابد

18- آيا كودك شما يكي از موارد زير را دارد

-         عفونتهاي مكرر گوش

-         آلرژي

-         بيماري شديد يا جراحي

اگر بله توضيح دهيد 

19- لطفا" هرگونه حالت مشخصه كودكتان را كه شما فكر مي كنيد براي ما مناسب است كه بدانيم توضيح دهيد.

                                                                                        13

مداخلات رفتاري ( لوواس)

با مداخله زودرس تعدادي از كودكان اوتيستيك يا اختلال نافذ رشد يا بيماريهاي مرتبط قادر بوده اند تا سن 7 سالگي آموزش معمولي و عملكرد ذهني معمولي بيابند. اين كودكان در جريان معمولي آموزشهاي كلاسي در مدرسه قرار رفتند و توانستند بدون كمك به تحصيل و زندگي خود ادامه دهند. آنها افزايش بارزي در رشد عملكرد ذهني و هوشي خود نشان دادند و در خلال آزمون هاي هوشي استاندارد نمرات خوبي دريافت كردند آنها همچنين در مقايسه با هم سن و سالان خود از لحاظ عملكرد اجتماعي و هيجاني قابل تشخيص نبودند. حتي در كودكاني كه به حد رشدي هم سن هاي خود نرسيدند كيفيت زندگي آنها به نحو مطلوبي از آنچه كه ياد گرفته بودند بهبود پيدا كرد . كاهش هاي قابل توقف رفتارهاي نامناسب و كسب مهارتهاي گفتاري پايه اي قابل دسترس هستند. اين كودكان عضو فعالتري در خانواده مي شوند و قادر خواهند بود با محدوديتهاي كمتري در آموزش كلاسي حضور يابند.

                                                                               

روش لوواس  lovaas method

 اين متد كه  يك نوع آناليز رفتاري كاربردي Applied Behavior Analysis (ABA)   مي باشد كه توسط روانشناس Ivar Lovaas UVLA  بكار برده شد يك روش برنامه ريزي شده براي كودكان اوتيسمي  پيش از دبستان مي باشد. در اين روش از تكنيكهاي مدل سازي و پاداش رفتارهاي مناسب و بي تفاوتي يا بي پاسخي به رفتارهاي نامناسب استفاده مي شود. عموما" اين روش شامل 30 تا  40 ساعت آموزش مهارتهاي گفتاري و رفتار درماني ها و آموزشهاي آكادميك است آموزش شامل 4 تا 6  ساعت در روز و 5 تا 7 روز در هفته است. بعضي تحقيقات پيشرفت واضحي را در 50 درصد كودكاني كه اين نوع درمان را دريافت كرده اند ديده شده است . روش لوواس توجهات زيادي را به خود جلب نموده است ولي به همراه ديگر درمانها  نياز به مطالعات بيشتري دارد.

 

روش لوواس                                                            

 

مدل لواس آناليز كاربردي رفتاري است كه در دپارتمان روانشناسي دانشگاه UCLA   تحت نظارت دكتر لواس شكل گرفته است . اين روش بر اساس تجربيات باليني گسترده و در نتيجه تحقيق بيش از 40 سال پايه گذاشته شده است و هم اكنون نيز اين كار را تحت نظارت دكتر لواس براي بهبود بيشتر ادامه دارد.

در موسسه لواس رفتارها درماني بصورت محكم و پيشرونده و ابداعي با هر دو روش باليني و مشاوره براي كودكان اوتيستيك يا بيماريهاي مرتبط پيش مي رود.

تعريف خدمات باليني

در مدل با پايه باليني موسسه لواس علاوه بر پيشرفت برنامه و نظارت به خودي خود پرسنل درماني برنامه را اجرا مي كنند. منظور از پرسنل درماني شامل تك تك مربيان ارشد و آموزش دهندگان و ناظران مي باشد . اكثريت آموزش ارائه شده به كودك توسط يك تيم 3 تا 5 نفره دوره ديده در منزل صورت مي گيرد. يك يا دو تن از مربيان ارشد مسئول آموزش ديگر مربيان و پيگيري پيشرفت كودك از طريق آناليز داده هاي رسيده است و كليه اعضاي تيم تحت نظارت درمانگر ارشد بيمار يا مدير درمانگاه قرار دارند . پيشرفت كودك هر هفته در يك جلسه با حضور تيم درماني  ، والدين ، خود كودك و پرسنل درماني موسسه لواس بررسي مي شود. در جلسه زماني براي بازديد اطلاعات رسيده پيشرفت والدين و آموزش پرسنل درماني و اجراي برنامه آموزشي و نحوه مداخلات جديد در نظر گرفته مي شود. والدين تشويق مي شوند تا نقش فعالي در خلال جلسات باليني داشته باشند.

شايستگي دريافت خدمات درماني

خدمات باليني به خانواده هايي ارائه مي شود كه در فاصله مشخصي از مركز درماني لواس قرار دارند. بطور معمول ارائه خدمات به كودكان تا سن  48 ماهگي كه داراي تاخير شناختي در يك يا چند مورد از موارد زير هستند صورت مي گيرد

1-     كارايي شناخت

2-     نمو گفتاري

3-     مهارتهاي اجتماعي

4-     مهارتهاي خود ياري

5-     عملكردهاي رفتاري

در موسسه لوواس همچنين به كودكان سنين بين 48 تا 60 ماه كه در آزمون Wechsler  پيش دبستاني يا در آزمون استانفورد بينه  نمره بالاي 50 بياورند ارائه خدمت مي شود. سنين بالاتر ممكن است براي مشاوره مناسب تشخيص داده شوند. در موسسه لواس پرسنل مناسبي براي آموزش كودكاني با تشخيص مشكلات پزشكي بزرگتر مثل كوري يا نقصهاي شنوايي يا صرع كنترل نشده يا اختلال رت يا تاخيرات شديد حركتي وجود ندارد اما گاهگاه چنين كودكاني براي كار نزديك با ديگر متخصصين براي مطمئن ساختن والدين براي دريافت كامل نيازمنديهاي كودك پذيرفته مي شوند.   

خدمات مشاوره

خدمات مشاوره براي افرادي در نظر گرفته مي شوند كه روش آناليز رفتاري كاربردي لوواس به عنوان روش مداخلات فردي براي آنها در نظر گرفته مي شود. به خانواده اي كه مورد مشاوره موسسه لوواس قرار مي گيرد يك مشاور رفتاري و برنامه اي اختصاص داده مي شود كه يك برنامه آموزشي طراحي مي كند و مربياني را كه توسط والدين استخدام شده اند آموزش مي دهد. آموزش و ارائه برنامه در خلال مشاوره اوليه انجام مي پذيرد و در طي مشاورات بعدي پيگيري مي شود .

در طي 2-3 روز بعد از مشاوره اوليه ، مشاور برنامه و رفتاري شما به منزل شما خواهد آمد و به شما و مربيان شما آموزش خواهد داد كه چگونه درمان كودك را شروع كنيد. مشاور به شما خواهد گفت كه چه روشي را براي آموزش استفاده كنيد ، چه چيزي را آموزش دهيد ، چه وقت آموزش دهيد ، چگونه ثبت كنيد و چگونه بر روي مربيان نظارت داشته باشيد و چگونه مشكلات يادگيري كودك را تجزيه و تحليل كنيد. اكثر زمان در حال كار كردن با كودك شما سپري خواهد شد. بطور اوليه مشاور رفتاري يك سري روشهاي آموزشي براي شما و مربياني كه مستقيما" با كودك كار مي كنند طرح ريزي مي كند و سپس به شما كمك مي كند كه اين روشها را بصورت بازيهاي نمادين Role playing  با كودك مستقيما" تمرين كنيد.

مشاوره هاي بعدي هر 4-6 هفته انجام مي پذيرد. براي حفظ بالاترين كيفيت درمان . مدت مشاوره ها پيگيري يك روز كامل كاري يعني 6 ساعت است . در خلال اين پيگيري ها مشاور شما برنامه شما را دوباره مورد ارزيابي قرار مي دهد ، اهداف جديدي طرح ريزي مي كند. در مورد مشكلات بحث كرده و آنها را برطرف مي سازد و آموزشهاي بيشتري را به والدين و درمانگران ارائه مي دهد. مشاوره تلفني و ويديويي يا با اي ميل همچنين در صورت نياز در دسترس هستند.

استخدام مربي

شما حداقل يك مربي از 3 تا را نياز خواهيد داشت كه 30 تا 40 ساعت درمان در هفته را ارائه دهد.( به هر حال كودكان كم سن تر از 3 سال عموما" ساعات كمتري نياز دارند) . گرچه ممكن است كه شما بتوانيد مقداري از آموزش را خودتان انجام دهيد اما توصيه نمي شود كه بدون كمك يك مربي ساعات زيادي را خودتان به تنهايي به آموزش كودك بپردازيد. ما توصيه مي كنيم كه هر مربي هر هفته 6 تا 12 ساعت با كودك كار كند تا به حد كافي با كودك شما راحت باشد و از طرفي كودك به مربي خود وابسته نشود. بهترين كانديد ها دانشجويان علاقمند به كار با اين كودكان به خصوص دانشجويان روانشناسي يا رشته هاي آموزشي است. به علاوه دانشجويان در ساعات برنامه ريزي قابل انعطاف تر هستند. بسياري از خانواده ها دانشجويان را با نصب اطلاعيه در دپارتمان هاي روانشناسي ، گفتار درماني و آموزش و يا درخواست از يك استاد دانشگاه براي اعلان در سر كلاس و توضيح در مورد برنامه خانگي درمان اين كودكان  استخدام مي كنند. يك كانديد به داشتن مدرك يا گواهينامه و سابقه قبلي براي يك مربي خوب شدن نياز ندارد. ما اعتقاد داريم كه روشهايي كه ما ارائه مي دهيم مي تواند به خوبي توسط بيشتر مردم ياد گرفته شود. بعضي خصوصيات فردي مهم كه براي استخدام مربي بايد در نظر گرفته شود قابل اطمينان بودن و علاقه و اشتياق به ياد گرفتن است.

مدل لوواس

چگونه و چه چيزي آموزش داده مي شود ؟

بطور خلاصه مداخلات بر پايه شكل گيري رفتاري از طريق تقويت پي در پي رفتارهاي نزديك به صحت ، روشهاي تلقين و حذف و استفاده از تقويت كننده هاي مثبت و عملي مخصوص كودك است . مثالهاي چنين تقويت كننده هايي تكه هاي كوچك غذا  يا بازي با اسباب بازي مطلوب كودك و نگاه به كتابي كه كودك دوست دارد و يا پاداش هاي اجتماعي مثل تشويق زباني ، غلغلك دادن ، بغل كردن ، پرت كردن يا چرخاندن كودك در هوا rides through the air   مي باشد

همچنان كه مداخلات پيشرفت مي كنند تقويت ها هر وقت كه ممكن باشد به سمت تقويت هاي اجتماعي و طبيعي پيشرفت مي كند. مداخله به گونه اي ساخته شده كه رفتارهاي مناسب توسط تقويت هاي مثبت و تلقين به حداكثر برسد و رفتارهاي نامناسب براي رسيدن به يك نياز با رفتارهاي جايگزين و از لحاظ اجتماعي قابل قبول تر كاهش يابد . مداخلات داخل منزل و يا مكان آموزش كودك صورت مي گيرد. مدل لوواس به عنوان يك برنامه آموزشي فراگير و همگراست كه در آن مهارتها همديگر را تكميل كرده و يكديگر را مي سازند. پيشرفت مداخلات بطور سيستميك در طي مراحل يادگيري و تاكيد بر فرديت برنامه آموزشي بر اساس نقاط ضعف و قدرت كودك انجام مي گيرد.

كودكان خيلي كم سن و رويكرد بر پايه بازي متقابل

كودكان كم سن تر از 3 سال بطور تيپيك نياز به زمان اضافي تري براي تطابق با شدت درمان دارند . درمان با 10 تا 15 ساعت در هفته شروع مي شود و به تدريج به 35 تا 40 ساعت در هفته در سن 3 سالگي مي رسد.  مربيان از آموزش تصادفي استفاده مي كنند تا از مزيت موقعيتهايي كه در محيط طبيعي براي آموزش رفتارهاي جديد پديد مي آيد استفاده كنند. براي مثال وقتي يك كودك به يك اسباب بازي علاقه نشان مي دهد مربي براي برقراري شكلي از ارتباط از آن اسباب بازي استفاده مي كند. در ابتدا مربيان هدايت كودك را تا آنجا كه ممكن است دنبال مي كنند. جهت گيري مجدد redirection   به عنوان يك روش غير مداخله اي براي قطع رفتارهاي خود تحريكي يا تكراري استفاده مي شود. مربيان رفتارهاي آغازگرانه كودك را چه گفتاري و چه غير گفتاري و صرف نظر از كوچكي و ناچيز بودن آن مي سازند. زمانيكه يك محيط آموزشي مثبت براي مربي و كودك ايجاد مي شود به تدريج زمان سازندگي بيشتري پديد مي آيد . زمانهاي ساخته شده با تاكيد موثر بر تقويت كننده ها و فعاليتهاي برانگيخته ادامه مي يابد و همچنين اجازه داده مي شود كه مهارتهاي مشكل تر در يك روند سيستماتيك ياد گرفته شوند.

اهداف آموزش گيرنده هاي كوچكتر اغلب شامل  گسترش ارتباط ، ظهور مهارتهاي جديد در بازي ، گسترش روابط متقابل ، واكنشهاي مناسب تر به دريافتهاي حسي و گسترش ديگر مهارتهاي محوري نظير تقليد كردن و درخواست كردن است.

كودكان كم سن و رويكرد همگرايي جامع

بر اساس تحقيقاتي كه بوسيله دكتر لوواس انجام گرفته است . شدت درمان يك فاكتور حياتي و شاخص در پيشرفت كودك است. بنابر اين بيشتر كودكان سنين 3 تا 5 سال دستورات را يك به يك در 5 تا 8 ساعت در روز براي 5 تا 7 روز در هفته ( حداكثر 35 تا 40 ساعت در هفته) دريافت مي كنند. هنگاميكه  هفته هاي ابتدايي مداخله ممكن است اينطور به نظر برسد كه زمانهاي ساخته شده ( زمان آموزش ) به سرعت افزايش مي يابد ما شدت برنامه را با تقسيم روز به قسمتهاي جدا از هم تنظيم مي كنيم . يك قسمت روز شامل 2 تا 4 ساعت مي شود كه در خلال آن فواصل بين بازيها رعايت مي شود. بطور تيپيك يك كودك و مربي بر روي تمرين خاصي 2 تا 5 دقيقه كار مي كنند و سپس يك زنگ تفريح 1 تا 2 دقيقه اي مي گيرند . تمرينات ممكن است در جاهاي مختلفي انجام شوند از جمله روي ميز ، روي كف زمين يا اطراف خانه و يا حتي بيرون از منزل. زنگ تفريح هاي طولاني تر هر 1 تا 2 ساعت به مدت 10 تا 20 دقيقه است. در خلال آن زمان كودك و مربي ممكن است به بيرون بروند يا بازي كنند يا مسابقه دهند يا يك خوراكي بخورند. زنگ تفريح ها چه كوتاه و چه بلند به كودك اين امكان را مي دهد تا زماني را فارغ از آموزش ساختاري مربي طي كند و فرصتي براي درخواست و بازي با مربي پديد مي آورد و اجازه مي دهد تا مهارتهاي روزانه كودك عموميت پيدا كند. زمانهاي تفريح شامل زمان كلي كار با كودك محسوب مي شوند. برنامه آموزشي با نياز هاي خود كودك تنظيم مي شود و ممكن است براي مثال خواب بعد از ظهر كودك در نظر گرفته شود. مهارتها از طريق مداخلات رفتاري متعددي ياد داده مي شوند.  كه شامل آموزش آزمايشي مجزا مثلا" مربي مي گويد ميكي موس و كودك يك عروسك ميكي را لمس مي كند و مربي اين رفتار را تقويت مي كند يا مثلا" آموزش تصادفي مانند آنچه كه در مورد كودكان خيلي كم سن شرح داده شد كه باعث افزايش پاسخ خود بخودي و سرعت پاسخ دهي و همگرايي با هم سن و سالان مي شود  ( تشويق گسترش روابط با هم سن و سالان از طريق اختصاص زمان بازي با آنها )

هدف اوليه مداخلات براي كودكان يادگيري آنها در محيط طبيعي است. كودكان از طريق فاز هاي مختلف برنامه ريزي براي رسيدن به هدف عبور مي كنند. تاكيد  اوليه برنامه بر كسب مهارتهايي نظير تقليد ، درخواست ، دنبال كردن دستورات ساده و كسب تقليدهاي گفتاري است. برنامه ريزي براي آموزش ادراكات مختصر و پاسخهاي مناسب به سوالات ساده است ( بطور اوليه پاسخهاي يك كلمه اي) برنامه هاي پيشرفته تر بر گفتگو با جملات پيچيده تر و يادگيري سريعتر مهارتها و شروع جستجو با تعاملات پيچيده تر با ديگران است . برنامه ريزي به سطحي گسترش مي يابد كه در آن مهارتها در نهايت به فرمهاي غير رسمي و بيشتر شبيه به زندگي روزمره كسب شوند. سوالات به حالتي تبديل مي شوند كه بيش از يك پاسخ نياز داشته باشند. كودك ياد مي گيرد كه با ديگران همكاري داشته باشد و در بازيها تشريك مساعي كند و در نهايت برنامه ها به سمت تسهيل در دريافت دو مهارت مورد نياز در مدرسه يعني آموزش در گروه و دوست يابي هدايت خواهند شد.

كودكان مسن تر و رويكرد عملي تشريك مساعي و همكاري

تحقيقات در حال انجام نشان داده اند كه رفتار درماني يك مداخله موثر براي كودكان مسن تر است. هنگاميكه مداخلات درماني، بسياري از خصوصيات كودكان كم سن تر را براي اين كودكان ابقا مي كند بعضي تغييرات ايجاد شده براي كودكان مسن تر و در سنين مدرسه نيز مفيد هستند مثلا" تشريك مساعي با آموزش دهنده ها و ديگر متخصصان در مدرسه و جامعه به افزايش ادامه مي دهد. درمان ممكن است شامل زماني براي گردش در خارج از شهر باشد كه در آن مهارتها مي توانند ياد گرفته شوند يا در جاهايي كه مي توانند مورد استفاده قرار گيرند عموميت پيدا كنند. زمان پرداخت به آموزش ممكن است به 30 دقيقه يعني زماني كه شبيه مدرسه است افزايش يابد . دستاوردهاي درمان اغلب به سمت مدرسه بوسيله استفاده از يك مراقب عموميت پيدا مي كند و  حتي خود درمان ممكن است در مدرسه ادامه يابد.

اهداف براي كودكان مسن تر اغلب اطراف بهبود كيفيت زتدگي شان دور مي زند . مهارتهاي مهم براي اين افراد شامل كمك به خودشان .گذراندن زمان تفريح بطور مستقل ، ارتباط عملي ، رفتن به مدرسه ، تشريك مساعي در زندگي خانواده ، مهارتهاي ارتباطي و تعامل با ديگر هم سن و سالان است.

معرفي كودك به محيط مدرسه 

يك كودك بطور تيپيك به عنوان پيش زمينه نياز به حداقل  6 تا 12 ماه آموزش خانگي براي كسب مهارتهاي  خودياري و مهارتهاي زباني و بازي براي استفاده از مزيتهاي بسر بردن در گروه و درس كلاسي دارند. همچنانكه  كودك پيشرفت مي كند روش آموزشي او از حال زمان سازي( برنامه آموزشي منزل) كم كم خارج شده و به سمت مدرسه اي و محيط روزمره پيش مي رود. مشاور با والدين و تيم درماني كودك كار مي كند تا برنامه اجتماعي ، مدرسه اي ، آموزش منظم و يا اختصاصي بر اساس مهارتهاي جاري و نيازهاي وي مشخص شود.  ما پيشنهاد مي كنيم كه يك مربي دوره ديده كودك را در مدرسه همراهي كند، انتقال مسائل روزمره كلاسهاي درس را به كودك تسهيل كند و مهارتهاي كسب شده در منزل را براي عموميت دادن در مدرسه تقويت كرده و كودك را به تشريك مساعي با ديگر كودكان تشويق كند. زمان حضور در مدرسه به تدريج از 30 دقيقه در روز شروع شده تا به يك روز كاري كامل برسد. مربي به تدريج نقش خود را همچنانكه كودك توانايي خود را در ياد گرفتن مهارتها بدون كمك نشان مي دهد حذف مي كند. ساعات حضور در مدرسه شامل همان 30 تا 40 ساعت درمان در هفته مي باشد. در تشريك مساعي با والدين و تيم درمانگر خانگي موسسه لوواس نظارت نزديكي را بر پيشرفت كودك اعمال مي كند كه موفقيت بتواند هم براي كودك و هم براي معلمان او به حداكثر برسد

14

هنر درماني

 

هنر و موسيقي درماني به كودك ناتوان مفري مي دهد كه بتواند افكار و هيجانات خود را تخليه كند.

هر كسي نمي تواند يك قطعه هنري يا موسيقي برجسته ايجاد كند يا يك شعر بسرايد يا يك رقص مناسب اجرا نمايد . هديه اي شبيه آنها بسيار خاص هستند و در دست هر كسي نمي باشد چرا كه بسيار نادر است. اما پردازش يا اثر هنري يك هديه به خود فرد است چرا كه به زندگي قدرت و برتري مي دهد. براي كودكان ناتوان هنر مي تواند بسيار با ارزش باشد .بوسيله هنر مي تواند افكار و احساسات خود را بيان كند كه در غير اين صورت در درون فرد همچنان در بسته باقي مانده و يا به صورتهاي نامناسب بروز كند .

هنر و موسيقي مي تواند يك نقش همگرايي در درمان كودك داشته باشد. يكي از درمانگران هنري كودكان ناتوان مي گويد : براي كودكاني كه نمي توانند به راحتي صحبت كنند هنر به آنها اين اجازه را مي دهد كه آنچه را نمي توانند بيان كنند با هنر ابراز كنند بسياري از كودكاني كه داراي اختلالات هيجاني هستند و از رفتارهاي غير قابل پذيرش بريا رفع نيازهاي خود استفاده مي كنند هنر به آنها اجازه مي دهد تا خود را بيان كنند.

در بيشتر كلاسهاي آموزشي هنري ، مربيان تصور كلي را معرفي مي كنند و پروژه هاي طراحي شده را تعيين مي كنند تا ببيند كه كودك به چه خوبي آن مفهوم كلي ارائه شده را خلق مي كند. اما در هنر درماني تاكيد از نتيجه خلق شده برداشته شده و بيشتر  مراحلي كه كودك طي مي كند تا به خلق يك اثر مي رسد مهم است. اگر ما تعداد متنوعي از وسايل كار بدهيم و از او بپرسيم آيا دوست داري يك ماشين درست كني ما به منظور خودمان نمي رسيم و از طرفي كودك نيز مطمئن نخواهد شد كه مي تواند اين كار را انجام دهد يا نه .

درمانگر بايد پروژه را با نياز كودك تطبيق دهد. اگر كودك از حالات تكانشي رنج مي برد درمانگر بايد به كودك مواد شل نظير پوسته هاي براق يا خميري شكل مي دهد (glitter or pasta shell ) و به كودك ياد مي دهد كه او را كنترل كند  و كودكي كه از كمبود تمركز رنج مي برد را وادار مي كند كه به كاري بچسبد تا به اتمام برسد.

بسياري از كودكان از اختلاط رنگها لذت مي برند چرا كه اين عمل نسبت به خلق يك اثر با مدادها شمعي يا رنگها نياز به حداقل مهارت دارد و  اين يك راز بزرگ است كه انسان بايد در هنر خوب باشد تا از پديد آوردن آن لذت بهره مند گردد. رنگ آميزي ها براي اين كودكان كه از توانايي هاي خود مطمئن نيستند كه آيا قادر به هستند يا نه  ؟

در روش هنر درماني درمانگران  مي بينند كه يك كودك چگونه در حال انجام كار است . اگر كودكي كه به طور معمولي در حال رنگ آميزي داخل خطوط است و ناگهان توانايي اين كار را از دست مي دهد اين نشانه اينست كه چيزي در حال جريان است و چيزي در حال مزاحمت براي كودك است

در موسيقي درماني شبيه هنر درماني توجه كمتري مي شود به اين كه آيا يك كودك مي تواند نوت موسيقي را بخواند يا نه يا تم را مي فهمد يا نه به جاي آن از موسيقي درماني براي آماده سازي كودك براي مدرسه استفاده مي شود. بعضي كودكان خصوصا" كودكان مبتلا به طيف  اوتيسم  از طريق ريتم آهنگها بهتر ياد مي گيرند. شما وقتي به چيزي فكر مي كنيد به شما احساس آن دست مي دهد. ريتم و موسيقي در حقيقت قسمت دروني سازمان بدن انسان هستند. قلب و سيستم تنفسي انسان براي اينكه مناسب كار كنند به ريتم خود وابسته اند. به جاي اينكه انتظار داشته باشيم كه كودكان به تنهايي به وسيله حروف و اعداد و مفاهيم مثل داخل و خارج را تنها از طريق دروس گفتاري ياد بگيرند. اين مفاهيم را از طريق موسيقي آموزش مي دهند.

موسيقي درماني مي تواند در برنامه روزانه مدرسه به روشهاي مختلف قرار گيرد. آهنگها براي كمك به كودكان براي كاهش اضطراب آنها ناشي از حضور در كلاس يا براي تقويت مفاهيمي كه در كلاسهاي سنتي تر فرا گرفته اند استفاده مي شوند.

براي كودكان مبتلا به اختلال نافذ رشد يا اختلال هيجاني آواز نويسي و بديهه سازي( نقش سازي) به دانش آموزان كمك مي كنند تا هيجانات خود را به روشهاي كاملا" ايمن و بدون تهديد و عوارض بيابند و بشناسند به آنها كمك مي كند كه مهارتهاي فرورفته خود را گسترش دهند و بتوانند رفتارهاي خود را كنترل كنند. دانش آموزان مي توانند وسايل متنوعي را جستجو كنند براي مثال مي توانند  بعضي دانش آموزان با استفاده از طبل مي توانند عصبانيت و خشونت خود را تخليه كنند. و بسياري از دانش آموزان قادر به استفاده از آواز خواندن يا تجربه شنيداري متنهاي از پيش ساخته شده براي تجزيه و تحليل سرودها و آوازها و گسترش بينش هاي  جديد به داخل خودشان و رفتارهايشان هستند.

علاوه بر كمك به كودكان براي يادگيري مسواك زدن  يا رفتن به تخت خواب ، والدين مي توانند از موسيقي براي پردازش هيجانات كودكانشان استفاده كنند. اگر كودك در حال رفتن به مراحل اندوهگيني و غم مي باشد ببينيد چگونه كودك به يك آهنگ غمناك گوش مي دهد يا ممكن است با آهنگ شخصي را كه از دست داده است به ياد بياورد. انجام اين كار مي تواند به كودك كمك كند كه چگونه با هيجانات مشکل به روشي سالم روبرو شود به جاي اينكه آنها را محبوس كرده يا به روش نامناسب بروز دهد.  

 

موسيقي درماني و گفتار درماني در كودكان اوتيستيك

موسيقي درماني تنها كاربرد موسيقي براي تقويت و تعالي زندگي شخصي از طريق ايجاد تغيير در رفتارهاي انسان است.

استفاده از موسيقي به عنوان يك ابزار درماني در حقيقت يك كار مشترك حرفه اي در گسترش و بهبود زمينه هاي هيجاني/ اجتماعي ، آموزشي/ شناختي و درك حركتي است.

موسيقي درماني داراي توانايي عملكرد متنوع و وسيع در زمينه هاي طبي ، سرشتي و آموزشي با كودكان استثنايي ، نوجوانان و بالغين  است . موسيقي موثر است چرا كه يك فرم غير گفتاري از ارتباط است يك تقويت كننده طبيعي است از لحاظ زماني فورا" در دسترس است و براي مهارتهاي غير موزيكي ايجاد تحريك و برانگيختگي مي كند. مهمترين چيز اين است كه يك واسطه موفقيت آميز است زيرا تقريبا" همه افراد به حداقل بعضي انواع موسيقي پاسخ مثبت مي دهد.

آموزش يك موسيقي درمانگر نياز به يك برنامه درسي جامع شامل برنامه كامل كلاسهاي موسيقي همراه با دوره هاي روان شناسي ، آموزش خاص و آناتومي و دوره هاي اختصاصي موسيقي درماني و تجربه در اين زمينه است به دنبال دوره هاي درسي يك دوره 6 ماهه آموزش باليني بايد بگذرانند و در نهايت يك آزمون كتبي گرفته خواهد شد. موسيقي درمانگران دوره هاي بازآموزي را براي به روز كردن علم خود خواهند گذراند.

موسيقي درماني بطور مشخص براي كودكان منسوب به اوتيستيك مفيد است كه تا اندازه اي طبيعت غير تهديد كننده و غير گفتاري دارد. فعاليتهاي موازي موسيقي براي حمايت اهداف مورد نظري كه توسط درمانگر ، والدين يا معلمان يا ديگر متخصصين ديده شده است. براي مثال موسيقي درمانگر ممكن است كه ببيند كودك در ايجاد ارتباط اجتماعي با ديگران مشكل دارد. بازيهاي موزيكال شبيه پاس دادن يك توپ به عقب و جلو يا نواختن چوبها يا سنج با يك كودك ديگر ممكن است در تقويت اين تعاملات بين فردي مفيد باشد. تماس چشمي كودك ممكن است با  تقليد بازيهايي كه نزديك چشم كودك دست مي زنند يا با تمركز در فعاليتي كه نياز به نواختن يك وسيله در نزديكي چشم دارد افزايش يابد . موسيقي مورد نظر ممكن است با رفتارهاي اجتماعي همكارانه متنوعي نظير نشستن در يك نيمكت يا نشستن گروهي داخل يك دايره همراه باشد.

موسيقي درماني بطور مشخص در درمان و گسترش گفتار كودكي كه داراي نقص شديد در ايجاد ارتباط است كه در كودكان اوتيستيك بصورت نقص گفتار بياني كه ممكن است موجود نباشد يا بدون فاعل باشد موثر است .  گفتار كودك ممكن است داراي طيفي از موتيسم كامل تا صداي خرخر ، صداي گريه ، جيغ زدن هاي انفجاري ، صداهاي حلقي و صداي همهمه متفاوت باشد. ممكن است يك تلفظ بدون تون با تركيب تعدادي از تركيبات صوتي صامت وجود داشته باشد. يا ممكن است اصوات شبيه ورور كردن يا غان غان كردن كه به سختي مي توان كلمات را در آن تشخيص داد داشته باشد يا ممكن است شبيه صحبت كردن يك فرد خارجي نا مفهوم و بي نظم باشد.  اوتيسم هاي سطح بالا ممكن است باعث اكولاليا يا اكولالياي تاخيري يا برگشت ضميري باشد درحاليكه بعضي كودكان ممكن است به سمت كاربرد عبارات و جملات مناسبتر و بلند تر بدون گفتار مونوتون پيش روند.

از آنجا كه كودكان اوتيستيك اغلب در كلاسهاي عمومي مدارس معمولي قرار مي گيرند. يك معلم موسيقي ممكن است براي داشتن يك كودك اوتيستيك كه علاوه بر موسيقي به زبان گفتاري او نيز توجه شود پاداش دريافت كند.

لازم به ذكر است كه كودكان اوتيستيك حساسيت غير معمولي به موسيقي دارند. بعضي از آنها  داراي زير و بم هاي عالي هستند در حاليكه بعضي با وسايل موسيقي خيلي بطور استثنايي موزيكال مي نوازند. موسيقي درمانگران بطور سنتي با كودكان اوتيستيك به اين علت كار مي كنند كه اين پاسخهاي غير معمول با اهداف غير موزيكال قابل تطابق هستند. بعضي كودكان حساسيت غير معمول به بعضي اصوات دارند. يك پسر بعد از نواختن يك رديف سنتور، خودبخود يك سري هارمونيك از پايه مي نواخت.

از آنجا كه كودكان اوتيستيك بعضي اوقات آواز مي خوانند وقتي كه آنها ممكن است صحبت نكنند ف موسيقي درمانگران و آموزش دهندگان موسيقي مي توانند بطور سيستماتيك روي گفتار كودك از طريق فعاليتهاي موسيقيايي گفتاري كار كنند. در كلاس موسيقي آوازها با كلمات ساده ، عبارات تكراري و حتي اصوات بدون مفهوم تكراري مي توانند به زبان كودكان اوتيستيك كمك كند. عبارات با مفهوم و آوازهايي كه با علائم و حركات لمسي و بصري همراه باشند مي توانند اين مراحل را تسريع كنند. يك كودك 6 ساله اوتيستيك كه اكولاليا داشت صحبت كردن را وقتي آموخت كه معلم و درمانگر او عبارتهاي سوالي را به صورت ملودي هاي آشنا و ريتميك در آورد و به اوآموختند. كودك اشيا را نگه مي داشت هنگاميكه آواز زير را مي خواند

آيا تو يك سيب مي خوري ؟      بله بله

آيا تو يك سيب مي خوري ؟      بله بله

آيا تو يك سيب مي خوري ؟      بله بله                      بله   بله   بله

آيا تو يك مداد مي خوري؟        نه   نه

آيا تو يك مداد مي خوري؟       نه   نه

آيا تو يك مداد مي خوري؟      نه   نه                       نه   نه   نه

كودك اوتيستيك ديگري اسامي و افعال كاري را از اين طريق آموخت درحاليكه يك عروسك بزرگ در دست درمانگر بود و مي خواند :

 اين يك عروسك است

اين يك عروسك است

عروسك داره مي پره

عروسك داره مي پره

اين يك عروسك است

اين يك عروسك است

سپس كلمات با افعال راه رفتن ، نشستن و خوابيدن جايگزين شد . در اين شعر كلمات برجسته شده كم كم از آواز محو مي شدند درحاليكه آواز تكرار مي شد. زمانيكه اين عبارات تكرار مي شدند كودك مي توانست با استفاده از تقليد اكولاليك خود به درستي پاسخ دهد. وقتي آهنگ حذف مي شد كودك مي توانست به سوالات با جملات كامل پاسخ دهد. اين چيه؟  و  عروسك داره چيكار ميكنه ؟

ديگر كودكان اوتيستيك نيز پاسخهاي مفهومي را وقتي هم سوالات و هم پاسخها در داخل يك آهنگ قرار گرفتند آموختند. هنگاميكه توجه به اصوات محيط تمركز اوليه در كودك باشد ساختار آهنگ مي تواند به او براي ارائه پاسخ كامل و از لحاظ گرامري صحيح كمك كند.

گوش كن   گوش كن  چي ميشنوي ؟ ( صدايي از ضبط پخش مي شود)

من صداي يك آمبولانس مي شنوم  ( من صداي گريه بچه را مي شنوم) ( من مي شنوم مادر صدام ميكنه)

كودكان اوتيستيك گامهاي بلندي براي برطرف ساختن گفتار مونوتون خود بوسيله خواندن آوازها هماهنگ با ريتم و نقاط فشار جملات و جريان كلي جملات كه با محو شدن تدريجي آهنگ همراه است دارند. والدين و معلمان شبيه هم مي توانند به كودك براي به خاطر آوردن اين بدايع گفتاري بوسيله آواز كمك كنند.

هنگاميكه در حال ساخت يك آهنگ مخصوص هستيد بايد به خاطر داشته باشيد كه آهنگهاي ابتدايي كودكان پر از اصوات و كلمات تكراري است كه اين طبيعت اينگونه آهنگها است. حتي در سطوح بالاتر كتابهاي روش گفتاري تكرار عبارات ساده متداول است. در حاليكه لغات اين كتابها به نظر نمي رسد كه براي كودك اوتيستيك ضروري و حياتي باشد اما به سادگي افزايش ظرفيت و توانايي گذاشتن لغات در كنار يكديگر براي شروع براي اينگونه كودكان حياتي است.                                                                                                                                                       

                                                 

                                                           

 

 

10

اثر ويتامين ها و مواد معدني و امگا 3

بعضي گزارشات   شواهدي را از مفيد بودن ويتامين B6  و منيزيم در كمك به درمان كودكان با اوتيسم و PDD NOS  نشان مي دهند .منطق مفيد بودن ويتامين B6  در حقيقت كمك به  شكل دهي و ساخت نوروترانسميتر ها مي باشد كه تصور مي شود در اين كودكان بطور ناقص عمل مي كنند.(Dalldorf 1995)

استفاده از مواد معدني نظير كلسيم منيزيم و روي اكنون به سلاحي براي درمان اين افراد تبديل شده است و در بعضي مطالعات مشخص شده است كه همراهي اين مواد با محركهاي مغزي سبب تقويت اثر  اين داروها مي شود ( آخوند زاده_ محمدي _ حامدي 2004) 

يك مطالعه بر روي بيماران مبتلا به اختلال دو قطبي نشان داده كه چربيهاي امگا 3 اثر موثري داشته است و مطالعه روي كودكان همچنان ادامه دارد و نكته مهم اينست كه مكمل هاي روغن ماهي بايد فاقد افزودنيها و جيوه باشد و بعضي مطالعات اثر مثبت اين گونه درمانها را در درمان اوتيسم و بيماريهاي همزمان نشان داده اند.

مداخلات تغذيه اي                                                               1

بعضي افراد با PDD NOS  داراي حساسيت به بعضي غذاها مي باشند. بعضي والدين ترجيح مي دهند كودكان شان از لحاظ آلرژي ها بررسي شوند و در نتيجه اين تستها بعضي غذاها را از رژيم غذايي حذف كرده يا كاهش دهند. براي مثال بعضي غذاها به نظر مي رسند باعث افزايش بيش فعالي و رفتارهاي شبيه اوتيستيك مي شوند ، حذف اين غذاها باعث كاهش رفتارهاي منفي مي شود.

1

درمانهاي ضد مخمري

اغلب پيشرفت اوتيسم و PDD NOS  باعث رفتارهاي غير معمول و ايجاد مشكلات ارتباطي در حوالي سنين نوپايي ميشود وقتي بسياري از كودكان با آنتي بيوتيكها براي بيماريهايي نظير عفونت گوش مياني درمان مي شوند آنتي بيوتيكها مي توانند فلور داخلي روده را سركوب كنند و باعث رشد بيش از حد  مخمرها شوند. به هر حال وجود سطح بالايي از مخمر ها مي تواند با اوتيسم و PDD NOS  كاملا" بطور همزمان ديده شود ولي بعضي والدين متوجه شده اند كه با مصرف داروهاي ضد مخمري رفتارهاي منفي نيز كاهش يافته اند. . بعضي يافته هاي مطالعات اوليه از اين درمان حمايت مي كنند اما به هر حال نتايج قاطع نيستند.

 

خلاصه

از آنجا كه مطالعات درست طراحي شده اي تا به حال اجرا نشده اند اثرات درمان در PDD NOS  نيز واضح نمي باشد.

 

كمك به كودكان در منزل

والدين روشهاي بسياري را مي توانند براي كمك به كودكان شان در منزل به كار ببرند . اين روشها بايد با ديگر والدين و با درمانگران و افراديكه به اين كودكان نزديك هستند مطرح شوند چرا كه ممكن است براي ديگر كودكان نيز مفيد باشد . اين روشها به كودك كمك مي كند تا مهارتهايي را كه در منزل فرا گرفته اند در مدرسه و جاهاي ديگر بكار برند. والدين به اين ترتيب مي توانند در جهت بهبود مهارتهاي ارتباطي و اجتماعي فعاليت كنند .

گروههاي  حمايت كننده  والدين

NATIONAL DISSEMINATION CENTER FOR CHILDREN  WITH DISABILITIES

NICHCY>OUR PUBLICATIONS>DISABILITY INFO: FS20

RESOURCES UPDATE OCT 2003

 

اختلالات يادگيري                                                 2                                                       

 اختلال در يادگيري به عنوان اختلال در يك يا بيشتر در مراحل رواني ياد گيري و فهم مطالب يا در استفاده از زبان ، صحبت كردن يا نوشتن نام برده مي شود و اين اختلالات خود را با ناتواني در گوش دادن ، فكر كردن ، صحبت كردن ، خواندن ، نوشتن يا هجي كردن يا انجام محاسبات رياضي  نشان مي دهند.    چنين اختلالاتي مشتمل بر حالاتي نظير عقب ماندگي ذهني ، صدمات مغزي ، اختلال كار كرد مختصر مغزي ، ديسلكسي و آفازي  مي شود اين اختلالات شامل آن دسته از كودكاني نمي شود كه مشكل انها در نتيجه مشكلات بينايي ، شنوايي ، يا عقب ماندگي هاي عضلاني ناشي از عقب ماندگي ذهني يا اختلالات هيجاني يا تبعيض هاي محيطي نمي شود.

تحقيقات روي علت اختلالات يادگيري در دو چيز مهم با كمبود توجه مشترك است . اول اينكه مطالعات يك اساس فيزيولوژيك  نورولوژيك و فيزيكي را نشان مي دهد و مطالعات در دانشگاه كلرادو شواهد از ارتباط اختلال كروموزوم شماره 6  كه همچنين سيستم ايمني را متاثر مي كند با اين اختلال را نشان مي دهد. البته ممكن است كه اختلال سيستم ايمني منجر به اختلالات يادگيري شود اما بر عكس آن ممكن نيست  دوم اينكه  اختلالات بينايي زمينه اي به كرات چشم پوشي شده اند. نقص در هجي كردن ، خواندن و درك شبيه توجه ضعيف ، بيش فعالي و حواس پرتي مي توانند نشان دهنده مشكل بينايي تشخيص داده نشده باشد. متخصصان چشم مي بايست مشخص كنند كه مسائل بينايي ثانويه به بيماري زمينه اي است يا بطور اوليه باعث بيماري مي شوند.

                                                                        7

درمان اختلالات نافذ رشد : ( پرتوكل دانشگاه آريزونا)

درمان افراد مبتلا به اختلال نافذ رشد و ناتواني هاي رشدي نياز به يك ارزيابي جامع از زندگي فرد و خدمات ارائه شده به فرد

توسط عوامل متعدد و گوناگون است كه به نتايج مطلوب و اهداف مورد نياز جهت گيري نمايند. يك جهت گيري همه جانبه و مشترك در درمان با توافق بر اهداف و اولويت ها و انتظارات مي توانند در بدست آوردن نتايج مطلوب موثر باشند

هدف : 

براي ايجاد و نگهداري روندي كه سبب تقويت عملكرد افراد مبتلا به اختلالات نافذ رشد و نا توانايي هاي نموي شود نياز به:

-         ايجاد پروتوكلي براي كاهش موثر علائم هدف ، بهبود كلي عملكرد ، و تقويت حمايتهاي اجتماعي و خانوادگي كه سبب تقويت نتايج شوند

-         مطمئن شدن از اينكه سرويس هاي سلامت رفتاري با دپارتمانهاي ناتوانايي هاي نموي و سرويسهاي حمايت از كودك و ديگر موارد مرتبط با يكديگر در جهت گيري درمان هماهنگ باشند.

جمعيت هدف : كودكان و بزرگسالاني كه به عنوان اختلال نافذ رشد يا عقب مانده ذهني و يا هر دو تشخيص داده شده اند.

زمينه درمان:

1-     يافتن و تقويت نيازهاي فرد و خانواده

2-     ايجاد و اولويت بندي اهداف

3-     مشخص ساختن  مناسب ترين حمايتها و خدمات لازم براي رسيدن به اهداف

4-     مطمئن شدن از نحوه خدمات ارائه شده براي رسيدن به اهداف مشخص شده

5-     تهيه شرح يك دوره درماني فراگير بصورت مكتوب توسط تيم درمانگر و مطلع ساختن ديگر سرويسهاي درگير

6-      پيگيري اجراي فردي و خانوادگي طرح درماني

7-     تعيين مسئوليتهاي همه اعضاي تيم درگير در اين طرح درماني

پروتكل:

ارزيابي:  ارزيابي كودكان و بزرگسالان نياز به دريافت اطلاعات از منابع متعدد و مشاهدات ساختاري و غير ساختاري رفتار و ارزيابي كامل هيجانات ، محيط و سلامتي (شامل دندان) و فاكتورهاي اجتماعي دارد. نتايج بهبودي زماني ظهور پيدا مي كنند كه نيازهاي سلامت رفتاري زود تشخيص داده شده و درمان شوند. ارزيابي و خدمات بايد در زمان بروز اولين علائم براي محدود ساختن گسترش علائم شديد تر شروع شود.

با هر حالت سلامت رفتاري ارزيابي مي بايست با پيشرفت مراحل درمان با در نظر داشتن نيازهاي زمينه اي ، توانايي ها و منابع هر فرد و هر خانواده بر اساس دريافتهاي تيم درماني كودك و خانواده و تيم درماني باليني فرد بالغ ارزيابي مجدد شود. ارزيابي مي بايست شامل دريافت از خود فرد در صورت مناسب بودن و از مدرسه يا محل كار فرد ديگر سيستمها و خانواده فرد  و از آنجا كه فرد گزارش مناسب از حالات خود نمي دهد مي بايست از ديگراني كه قابليت ارائه گزارش مناسب و با مفهوم هستند كمك گرفت

به موازات مراحل درماني ، جلسات برنامه ريزي آموزشي  ، هماهنگي با مركز بيماريهاي ناتوان كننده و حمايت هاي خانوادگي مي بايست انجام گردد.

در مقايسه با جمعيت عمومي  افراد مبتلا به PDD يا عقب ماندگي ذهني به احتمال بيشتري ممكن است كه با اختلالات جسمي يا رفتاري يا رواني ديگري همراه باشند. همچنانكه ممكن است اين بيماريها با علائم اختلال نافذ رشد همپوشاني داشته باشند يا اين اختلال(PDD) بيماري ديگري را تقليد كرده يا آنرا بطور بارزتري نشان دهد. در خلال مشاوره رواني و تستهاي آموزشي و ارزيابي هاي خاص و مراقبت هاي اوليه  اينگونه افراد مي بايست بيماريهاي زير را مد نظر داشت.

1-     اختلال يا تاخير گفتاري دريافتي receptive language delay/disorder

2-     اختلال ارتباطي

3-     اختلال بيش فعالي و كمبود توجه

4-     اختلال يادگيري

5-     اختلال رت

6-      موتيسم انتخابي selective mutism

7-      اختلال دو قطبي

8-     اسكيزوفرني دوره كودكي

9-     اختلالات اضطرابي

10- اختلالات خلقي

11- اختلال اضطراب بعد از تروما PTSD

12-  اختلالات تيك شامل تورت

13- نواقص شنوايي

14- اختلالات غدد اندوكرين

15- اختلالات تشنجي

16-  حالتهاي دنداني

17-  عفونتها

18- يبوستها و ديگر اختلالات معده اي روده اي

 

براي كودكان ممكن است ابزارهاي غربالگري نظير مقياس تطابقي  Vineland به والدين و معلمان در ابتداي ارزيابي داده شود. آزمون هوش غير گفتاري (TONI) همراه با تست Vinland   براي ارزيابي ميزان هوش مخصوصا" در سنين بين 4 تا 6 سال توصيه مي شود.

اگر تستهاي استاندارد گفتاري هوش بعد از سنين 8 سال انجام مي شود روان شناس مي بايست با گستره اختلالات زباني  مرتبط با اين اختلالات آشنا باشد.

انجام تست هوش قبل از سنين 8 توصيه نمي شود چرا كه يك نتيجه آزمون هوش پايين ممكن است درمانگر را به يك تشخيص اشتباه و در نتيجه جهت گيري نامناسب هدايت كند و اشتياق والدين را براي پيگيري درمان كودك را از بين ببرد. در كليه سنين آزمون هاي هوش مي بايست با ابزارهاي مناسب هماهنگ شده با فرهنگ آن منطقه استاندارد شوند.

ارزيابي كننده ها بايد از تمايل به استناد به تشخيص هاي سايه افكنده جانبي كه همه علائم يا رفتارها را بجاي مرتبط ساختن به حالت PDD   به عوامل رفتاري ، طبي ، اجتماعي ، محيطي و يا ديگر فاكتورها  مرتبط مي سازد آگاه باشد.

ارزيابي هاي رواني و مديريت درماني افراد زير 13 سال بايد با توسط يك روان شناس كودك يا با مشاوره وي انجام شود.

طراحي خدمات:

در تشريك مساعي با خانواده و درمانگران ديگر حاميان اجتماعي اوليه و ديگر متخصصين درگير در زمينه تيم كودك و خانواده(CFT) و تيم باليني بالغ(ACT) ليستي از علائم هدف و نكات قدرت خانواده و اهداف درمان بايد تهيه شود. در ابتداي درمان تناوب و شدت علائم هدف مي بايست ثبت شود و در طول درمان مي بايست كاهش علائم هدف و تقويت يافتن نقاط قدرت فرد و خانواده ثبت شوند.  تيم درماني كودك و تيم باليني بالغ مبتلا مي بايست اهداف واقعي و قدمهاي واقعي براي تغيير بردارند.

گرچه ارتباط و خدمات هميشه بايد متناسب با سطح درك و توجه فرد باشد اما هرگز نبايد تصور شود كه وجود اختلال نافذ رشد و يا عقب ماندگي ذهني مانع شركت فرد در طرح درماني مي شوديا دسترسي به اهداف يا رسيدن به اهداف را غير موثر مي كند. بنابر اين طيف كل خدمات پوشش دهنده فرد و گروه درماني مي بايست طوري در نظر گرفته شود كه بالقوه مفيد باشد.

رويكردهاي غير دارويي

همه خدمات ارائه شده بايد با تمركز بر خانواده و مرتبط با حمايتهاي طبيعي و بر پايه خدمات اجتماعي و بر پايه احترام به فرهنگ منحصر به فرد بيمار و ميراث فرهنگي و نيازهاي وي باشد.

براي ارائه كردن نيازهاي متفاوت اين افراد تيم درمانگر بايد يك نماينده باليني را كه داراي آموزشها و تجربه كافي و علاقمند به سرمايه گذاري زماني براي اين بيماران باشد را مشخص نمايد.

نماينده باليني مخصوص بايد :

1- براي همه مواردي كه به عنوان PDD   يا  ناتوانايي هاي نموي DD  تشخيص داده شده است تعيين شده باشد.  

1-      با مراكز رفتار درماني جهت مشاوره مرتبط باشد

2-     با مراكز رفتار درماني براي مراقبت هاي سلامت رفتاري هماهنگ باشد

3-     با تيم درماني بزرگسال و تيم كودك- خانواده به عنوان يك تيم همگرا هماهنگ باشد

مشاوره فردي

استراتژي رفتاري-شناختي ممكن است با افزايش تاكيد روي قسمت رفتاري براي افرادي كه عملكرد رفتاري پايين تري دارند قابل استفاده باشد. اهداف نسبي و قابل دسترسي و منظور از درمان بايد مشخص شود، و انتظارات واقعي از پيشرفت بايد تنظيم گردند و به مانند يك زنجيره ، دستيابي به عموميت اهداف ممكن است به آهستگي اتفاق بيافتد.

براي افرا مبتلا به عملكرد گفتاري درمان فردي ممكن است براي بهبود احساس تنهايي و تطابق اجتماعي بسيار مفيد باشد. بازي درماني و درمان بيان كودكاني كه نقص عملكرد سيستم گفتاري دارند ممكن است كمك كننده باشد.

حمايت خانواده  

حمايت هايي كه به خانواده ها داده مي شود مي تواند شامل موارد زير باشد

1-     كمك به اعضا خانواده براي تطابق با ناتواني فرد

2-     رشد مهارتها براي تعامل و مديريت موثرتر فرد ناتوان

3-     درك محدوديتهاي فرد

4-     درك درمان موارد سلامت رفتاري

5-     بكاربري موثر سيستم

6-      طرح ريزي طولاني مدت براي فرد و خانواده

ارزيابي رفتاري و آناليز عملكرد

رفتارهاي چالشي و اعتراضي ، شبيه رفتارهاي مناسب توسط محيط  ، اجتماع و بازتابهاي اجباري فيزيكي نگهداري مي شوند. وظيفه پزشكان تعيين عملكردي است كه رفتار چالشي در كاركرد روزانه عمل مي كند  . اين وظيفه معمولا" بوسيله يك آناليز عملي هدايت مي شود و يك آناليز عملي شامل معاينات زير مي باشد.

1-     پيش بيني و/ يا نتايجي كه رفتار را متاثر يا تحت كنترل در مي آورد.

2-     آيا رفتار نشان دهنده يك نقص يا اضافه  يا متناسب با موقعيت است يا نه

3-     آيا نماي رفتاري متفاوت با موقعيتهاي متفاوت اتفاق مي افتد يا نه

4-     برنامه هاي زمان بندي تقويت رفتاري ممكن كه رفتار را نگهداري مي كند

5-     يك معاينه مظاهر محيطي و موارد سلامت فيزيكي بالقوه كه ممكن است مربوط به چالش هاي رواني باشد و

6-      تقويت كننده هاي بالقوه و رفتارهاي بالقوه جانشين كه ممكن است در طرح درماني براي تقويت رفتارهاي جايگزين استفاده شود.

رفتارها بايد در زمينه محيطي و موقعيتي كه بروز مي كنند و تحت تاثير عوامل موثر بر كودك كه از قبل وجود داشته هم قبل و هم بعد از آنها ديده شوند. بعضي پيشايند ها ممكن است رفتارها را بطور طبيعي برانگيخته كنند مثل يك صداي بلند كه سبب پريدن كودك مي شود يا در خلال آموختن ( شناخت ، خود آزاري ها سبب افزايش توجه مي شود) . حوادث  متعاقب يك رفتار مي تواند احتمال بروز مجدد آنرا با تقويت مثبت يا منفي بيشتر يا كمتر كند. بنابر اين دانستن پيشايند ها يا نتايج حوادث ميتواند براي فهم دلايل رفتارهاي چالشي و گسترش مداخلات درماني حياتي باشد  

ارزيابي هاي رفتاري بايد همچنين اثرات رفتارهاي چالشي را روي درمانگران كشف كند و مشخص سازد چه كسي بيشترين چالش را بوسيله رفتارها داشته است. اين به ارائه دهندگان خدمت فرصت حمايت و تقويت موثرترين پاسخها از سوي درمانگر را مي دهد و فرصتي نه تنها براي تغيير رفتارها بلكه براي شكل دهي و تقويت محيط بين شخصي كه در آنها رفتارها اتفاق مي افتد را مي دهد.

براي ايجاد يك تجزيه و تحليل عملي پزشك نياز به مصاحبه با اعضا خانواده ، ديگر مشاهده كنندگان رفتارها و خود فرد بعلاوه مشاهده رفتارها هنگاميكه او در هدف رفتار درماني قرار دارد خواهد داشت.

نتايج تجزيه و تحليل عملي تيم درماني را به فرمولاسيون مداخلات درماني هدايت مي كند. از زمانيكه مداخلات در طول روز  نياز باشد  اعضا خانواده  معلمان  يا ديگر كارمندان درماني بايد منطق روش درمان ،دقت روشهاي پيگيري و مدرك سازي كه براي اندازه گيري موثر بودن مداخلات نياز است را بفهمند.

مديريت رفتاري:

كليت استراتژي  مداخلات رفتاري بايد با آموزش مهارتهاي اجتماعي ، ارتباطي و شناختي براي فرد و تكنيكهاي شكل گيري موثر رفتار براي والدين قبل و بعد از اتمام درمان تاكيد شود. تكنيكهاي تجزيه و تحليل رفتاري كاربردي و ديگر مداخلات  مديريت رفتاري بايد بر موارد زير تاكيد كنند:

1-     تشويق و گسترش روشهاي موثر و ساختاري  براي افراد براي يافتن توجهاتي كه مورد نظر است

2-     تقويت مثبت رفتارهاي مناسب و آگاه ساختن و پاداش به ايجاد توانايي هاي فرد متناسب با سن تا آنجاييكه ممكن است

3-     تشخيص و كاستن از پيشايندهاي رفتارهاي انقطاعي ، تحريك يا خود آزاري بوسيله تعيين و بكاربري تقويت هاي مثبت و منفي

4-     تقويت مجموعه رفتارهاي اجتماعي و ارتباطي فرد در خلال آموزش عملي اجتماعي

5-     مدرك سازي دقيق در طرح خدمات از نتايج مطلوب و اهداف قابل اندازه گيري سازگار با نيازمنديهاي سلامت رفتاري

درمانگران ، اعضا خانواده و ديگر افراد دخيل در محيط فرد بايد بطور فعال در درمان دخيل باشند اين همكاري شامل تعيين و انجام تكاليف خانگي هم مي باشد. استراتژي درماني بايد با ديگر سرويسهاي درماني همگرايي داشته باشند و بايد بر اساس آشنايي با محيط  كارهاي روزمره و نقاط قوت و محدوديتهاي فرد باشد و آموزش دهندگان ، درمان شونده و محافظين و ديگر افراد را مطمئن سازد. همچنان كه براي ديگر استراتژي هاي خدماتي وجود دارد  علائم و نشانه هاي عود و تشديد رفتارهاي نابهنجار بايد مشخص شده و براي فائق آمدن بر  تشديد فاكتورها استراتژي مناسب را در نظر داشت.

مداخلات داروهاي روانگردان 

براي ارتقا سالم و موثر درمانهاي دارويي با داروهاي روانگردان در درمان بيماران PDD و عقب مانده ذهني  بايد:

1-     درمان بر اساس پروتكل درماني مخصوص كودكان باشد (psychotropic medication in children and adolescents practice improvement protocol)

2-      براي رد علائم و نشانه هاي ناشي از اثرات محيطي ،قبل از شروع دارو درماني فرد درمانگر بايد علائم هدف را در حداقل دو تا از سه سري  قبلي مشخص سازد 

3-     براي رد علائم و نشانه هاي ناشي از علل پزشكي يا دنداني (Dental) مشاوره با پزشك خانوادگي يا يك دندانپزشك بايد در نظر گرفته شود مخصوصا" در موقعيتهايي كه فرد توان ارتباط گفتاري  ندارد يا در فشار فيزيكي مي باشد.

4-     در كل درمانهاي پايه اي اين حالات با درمانهاي معمول تفاوتي نمي كند . اگر يك حالت رواني عمومي مشخص گرديده است رويكرد دارويي مخصوص به آن حالت صرف نظر از وجود عقب ماندگي ذهني يا اختلال نافذ رشد مي بايست در نظر گرفته شود. درمان دارويي خاصي يافت نشده است كه اثر مثبت خاصي بر علائم خاص در افراد عقب مانده ذهني يا اختلال نافذ رشد داشته باشد. درمانهاي استفاده شده بيشتر براي تسكين و تخفيف علائم جانبي همراه و مرتبط با بيماري مي باشند.

5-     مهم است كه در نظر داشته باشيد  افراد عقب مانده ذهني بطور عموم بيشتر از افراد نرمال به داروها حساس مي باشند و براي تجربه عوارض جانبي مستعد ترند. اين حالت مشخصا" براي كودكان وجود دارد. اين عوارض جانبي ممكن است در اختلال رفتاري بروز كند. براي مثال يبوست ناشي از داروهاي آنتي سايكوتيك ممكن است سبب افزايش بي قراري و تحريك پذيري (Agitation) در يك كودك عقب مانده ذهني و علائم سايكوتيك شود. شروع داروهاي روانگردان با دوز پايين و تطابق آن بطور آهسته شروع مي شود.

6-      درصد بالايي از افراد  مبتلا به عقب ماندگي ذهني يا PDD  (در بعضي مطالعات تا 33 درصد) از 3 يا بيشتر داروهاي روانگردان استفاده مي كنند. براي افراد ناتوان با درمانهاي تركيبي افزايش طول درمان و تكرار و تداوم آنها تا حداقل 1 ماه مي بايست در نظر گرفته شود. اين درمانها بايد باعث تشريك مساعي بيشتر خانواده  ، شفاف سازي تشخيص و استفاده مناسبتر دارويي و نتايج بهتر شود.

7-     استفاده چند دارويي مي بايست به علت تداخلات دارويي با درمانهاي خارج از داروخانه اي و مواد درماني غير مرسوم نظير گياهان دارويي ، و غذاها نظير گريپ فروت مورد بازبيني و ارزيابي قرار گيرند.

8-     براي افراديکه حالت رواني مشخص شده و خاصي ندارند اما بطور اوليه داراي علائم رفتاري مرتبط با اختلال اوليه خودشان هستند درمان بايد علائم درماني  با استفاده از يك داروي منطقي و با شروع تك دارويي بر اساس مشاهدات رفتاري باشد

جمع آوري اطلاعات مداخلات رفتاري و رواني

جمع آوري داده ها يك مفهوم سيستماتيك و كميتي از جمع آوري اطلاعات است . گزارشهاي پيشرفت و حكايتي (از ديگران) گرچه مفيد هستند اما داده هاي مشهود را تشكيل نمي دهند. علائم رواني خاص و رفتارهاي چالشي بايد بطور مشهود تعيين و اندازه گيري شده و با استفاده از روشهاي تجربي رد يابي شده تا اثر بخشي درمانهاي دارويي و رفتار درماني ها مشخص شوند. اين اندازه گيري ها شامل اما نه محدود به تناوب علائم ، شدت ، طول مدت و نمونه هاي زماني و مقياسهاي اندازه گيري مي باشد. پاسخ به درمان بايد با اهداف و منظور خاص درمان مرتبط باشد كه اين اهداف در طرح درماني واحد سلامت رفتاري ثبت شده است.

سلامت فيزيكي  

درمانگران رفتاري بايد فاكتورهاي سلامت فيزيكي را ارزيابي نمايند و با تمامي افراد درگير در سلامت فيزيكي فرد هماهنگ باشند كه در نظر گرفتن موارد زير رضايت بخش است.

1-     روان پزشك  يا پزشك منصوب شده در درمان كودك بايد با متخصصين مرتبط با سلامت فيزيكي كودك كه شامل متخصصين اطفال ،  نورولوزيست ها ، متخصصين غدد داخلي ، روان شناسان و دندانپزشك مربوطه مي باشد هماهنگ باشد.

2-     همه اطلاعات مربوطه شامل ارزيابي اوليه و طرح درماني بايد به اطلاع پزشك مرتبط و خانوادگي برسد

3-     خدمات درماني بيشترين اثر را زماني دارند كه هر چه زودتر شروع شوند و شروع درمان تا سن 8 سالگي ضروري است . اين درمانها شامل گفتار درماني ، كار درماني ، كارتهاي ارتباطي حسي يا تصويري و ارزيابي  براي آپراكسي دهاني و توانايي زباني دريافتي و بياني و شنيداري مي باشد. ارجاع به متخصص مربوطه بايد در اسرع وقت ممكن كه كمبود تشخيص داده شد انجام گيرد.

مداخلات جايگزين

گرچه مطالعات كنترل شده مناسبي تاكنون بر روي اثر بخشي استفاده از مداخلات جايگزين مشخص نشده است اما در تعدادي اينگونه درمانها ديده شده كه بر روي افراد طيف اوتيسم اثرات سودمندي داشته است. تجويز رژيم غذايي فاقد گلوتن و كازئين بر روي بعضي افراد مفيد بوده است همچنين دريافت اسيدهاي چرب امگا 3 نيز در افراد مفيد بوده است .البته اين درمانها در طرح درماني  (ADHS) (Arizona Department of Health Services) نيست .

حفاظت و دفاع

از آنجا كه خود آزاري در اين گروه بيماران ديده مي شود موارد مشكوك به كودك آزاري مي بايست به اطلاع ديگر سرويسهاي خدماتي رسيده شود تا مورد بررسي قرار گيرند.

آموزش

به والدين توصيه مي شود از مدرسه منطقه خود درخواست همكاري كنند. اين درخواست شامل همكاري در آموزش و ارزيابي هاي آتي كودك مي شود و همچنين از مدرسه در خواست مي شود در ارزيابي تحصيلي و پيشرفت كودك با ايجاد حداقل محدوديت آموزشي همكاري كنند.

توانبخشي شغلي

آموزشهاي شغلي ممكن است در طول آموزش در مدرسه براي افراديكه زير 16 سال هستند و تشخيص عقب ماندگي هيجاني (Emotionally Handicap) دارند در نظر گرفته شود.براي افراد 16 سال و بالاتر ارجاع به سرويسهاي بازتواني  شغلي بايد در نظر گرفته شود.

 

 

 

 

|+| نوشته شده توسط دكتر سعيد دهخدايي در چهارم تیر 1385  |
 اختلال رت

-اختلال رت: اختلال رت كه به نام سندرم رت نيز خوانده مي شود بطور اوليه در دختران ديده مي شود. در كودكان با سندرم رت در  6 تا 18 ماه ابتدايي زندگي نمو بطور طبيعي انجام مي شود ولي به تدريج والدين متوجه يك سري تغييرات در رفتار كودك و پسرفت در توانايي هاي حركتي مثل راه رفتن يا حركات بدن مي شوند اين تغييرات با از دست دادن توانايي هاي گفتاري و استدلالي و استفاده از دست همراه مي شود. تكرار حركات يا ژستهاي بدون معني نشانه بسيار مهم تشخيصي سنرم رت محسوب مي شود اين حالات بدني  بطور تيپيك مشتمل بر فشردن دستها يا حالت شستشوي دستها مي باشد . كرايترياهاي تشخيصي سندرم رت در DSM IV  به شرح زير است.

(A)   همه موارد زير

1-     رشد و نمو  نرمال در حوالي تولد و پيش از تولد ( prenatal&perinatal)

2-     نمو حركتي رواني (سايكوموتور) نرمال در خلال 5 ماه اول زندگي

3-     دور سر نرمال در زمان تولد

(B)     بروز همه موارد زير بعد از دوره نرمال رشد و نمو

1-     كاهش رشد سر در سنين بين 5 و 48 ماهگي

2-     از دست دادن مهارتهاي حركتي كسب شده پيشين بين سنين 5 و 30 ماهگي  و اضافه شدن حركات كليشه اي  مثل فشردن دستها يا شستشوي دستها

3-     از دست دادن توانايي  ايجاد روابط اجتماعي در اوايل دوره بيماري، گرچه متعاقبا" اينگونه روابط بهتر خواهند شد

4-     بروز ضعف در توانايي تنظيم حركات مرتبط با راه رفتن و حركات تنه

5-     نقص شديد در نمو گفتار بياني و دريافتيexpressive and receptive  با عقب ماندگي رواني حركتي  psychomotor

 

3-اختلال فرو پاشنده كودكي:

اين اختلال بسيار نادر با پسرفت واضح در موارد متعددي از عملكرد ها نظير كنترل ارادي روده و مثانه و مهارتهاي گفتاري و اجتماعي متعاقب دو سال رشد و نمو واضح طبيعي رخ مي دهد با اين مفهوم علائم اختلال فروپاشنده كودكي  فقط بعد از حداقل 2 سال  رشد و نمو نرمال رخ مي دهد و شروع پسرفت پيش از سن 10 سالگي باشد . كرايترياي اين اختلال بر اساس DSM IV  به شرح زير هستند

كرايترياي تشخيصي اختلال فروپاشنده كودكي

 

A.     رشد و نمو نرمال در حد اقل 2 سال اول بعد از تولد كه با وجود مهارتهاي ارتباطي غير گفتاري ، روابط اجتماعي، بازي و رفتارهاي تطابقي متناسب با سن مشخص مي شود

B.     از دست دادن واضح مهارتهاي قبلي كسب شده ( قبل از سن 10 سالگي) در حد اقل 2 مورد از موارد زير

1-     زبان بياني و دريافتي expressive&receptive language

2-    رفتارهاي تطابقي و مهارتهاي اجتماعي

3-    كنترل روده و مثانه

4-    بازي

5-    مهارتهاي حركتي

C.     عملكرد غير طبيعي در حداقل 2 مورد از موارد زير

1-     نقص كيفي در تعاملات اجتماعي مثل نقص در رفتارهاي غير كلامي ، نقص در ايجاد روابط بين فردي ، نقص در روابط اجتماعي و هيجاني متقابل

2-    نقص كيفي در ايجاد ارتباط مثل تاخير يا كمبود در مهارتهاي گفتاري يا ناتواني در شروع يا نگهداري يك مكالمه يا بروز گفتار كليشه اي و تكراري و عدم انجام بازيهاي خود باورانه كودكانه

3-     رفتارها، علائق و فعاليتهاي محدود ، تكراري و كليشه اي مشتمل بر حركات كليشه اي

D.     اختلال دليل موجهي براي ديگر اختلالات نافذ رشد يا اسكيزوفرني نباشد

|+| نوشته شده توسط دكتر سعيد دهخدايي در دوازدهم اردیبهشت 1385  |
 اوتیسم

1-     اختلال اوتيستيك

اختلال اوتيستيك كه گاهي اوقات به نام اوتيسم كودكي زود رس يا اوتيسم كودكي  ناميده مي شود  در پسرها چهار برابر  شايع تر از دخترهاست . كودكان با اختلال اوتيستيك داراي  نقص متوسط تا شديدي در ايجاد ارتباط با ديگران يا ايجاد روابط اجتماعي(socialization) و مشكلات رفتاري مي باشند بسياري از كودكان اوتيستيك همچنين داراي عقب ماندگي ذهني مي باشند .

دو عنوان مفيد ديگر براي شرح علائم طيف اوتيسم بكار مي روند يكي به نام تسلسل رفتاري توجه Attention Behavioral continuum(ABC)   كه توسط دكتر رابرت سينايكو Robert sinaiko  ايمونولوژيست بكار رفت و ديگري به نام تاخير نموي چند سيستمي Multi System of Developmental delays ( MSDD)   توسط دكتر استنلي گرين اسپن DR.Stanly Green span  متخصص اطفال بكار رفت . هر دو عنوان اشاره به اين مطلب مي كند كه كودك در زمينه هاي  شناخت ، زبان ، حركت ،حسي –حركتي ، بينايي و هيجاني اجتماعي متاثر شده است اما سوال بزرگ اين است كه چه اتفاقي در بدن افتاده است كه سبب عقب افتادگي در اين زمينه ها شده است. دكتر  Bernard Rimland  روانشناس و پدر يك كودك اوتيستيك اين سوال را در زماني كه موسسه تحقيقاتي اوتيسم را پايه گذاري كرد مطرح كرد و بطور خستگي ناپذيري بيش از 30 سال است كه در اين زمينه تحقيق مي كند و توانست تا حدودي اوتيسم را از تاريكي بيرون بياورد.

والدين و پزشكان بسياري از كودكان با مشكلات مربوط به توجه اذعان مي دارند كه كودكانشان دوران شيرخوارگي را واضح گذرانده اند . تقريبا" همه آنها نشستن و ايستادن و اينگونه فعاليتها را بطور مناسب انجام داده اند بيشتر آنها مهارتهاي گفتاري را مناسب شروع نموده اند و در يك نقطه معمولا" بين سنين 15 تا 24 ماهگي رفتارهاي كودك غير قابل كنترل گرديد يا پس رفت كرد . امروزه محققان مي گويند كه اختلال نافذ رشد و كمبود توجه به نظر مي رسند كه دو گروه متفاوت باشند. بعضي افراد تاريخ و حوادثي را كه از آن به بعد كودكانشان از مسير خارج شدند را به ياد مي آورند و حتي داراي ويدئويي از آن دوران هستند آنها مي دانند كه آن از زماني شروع شد كه كودك به كوليك ، عفونت گوش ، آلرژيها ، آسم ، آگزما ، تشنج ، يا واكنش نامطلوب به ايمن سازي مبتلا شد و غذا خوردن او به صورت ناخنك زدن شد و حتي نمي توانست شبها به راحتي بخوابد. گاهي اوقات اين حالت به تدريج ايجاد مي شود. مادر بزرگ اذعان مي كند كه كودك ديگر نمي خندد و به او نگاه نمي كند و پدر و مادر اذعان مي كنند كه كودك كلماتي را كه بيان مي كرد ديگر نمي كند و در طي سال گذشته هيچ لغتي به گفتار او اضافه نشده است . معلمان سال اول مدرسه اظهار مي كنند كه كودك نمي تواند آرام بنشيند و به درس توجه كند. بعد از روزها هفته ها يا حتي ماهها مشاوره با پزشكان و تحمل اضطراب ، تشخيص  به نامهاي  اختلال نافذ رشد PDD  يا اوتيسم يا ADD يا  ADHD   يا اختلال نموي چند سيستمي  MSDD   يا اختلالات يادگيري خاص يا يكي از صدها اختلال يادگيري گذاشته مي شود.

علائم باليني و رفتاري

 كرايترياي تشخيصيDSM IV  براي اختلال اوتيستيك به شرح زير مي باشند.

A.     6 حالت يا بيشتر از موارد گروه علائم 1 يا 2 و 3  با حد اقل 2 مورد از گروه 1 و يك مورد از گروه 2 و3 

1-     وجود نقص كيفي در ايجاد روابط اجتماعي كه با حد اقل 2 مورد از موارد زير مشخص مي شود

 

(a)    نقص در استفاده از رفتارهاي غير گفتاري مثل تماس چشمي با ديگران  ابراز احساس با عضلات صورت يا با اندامهاي بدن يا ژست گرفتن هاي متناسب با حالات دروني براي تنظيم روابط بين فردي و اجتماعي

(b)   نقص در گسترش روابط دوستي با هم سن و سالان متناسب با سطح دوستي

(c)    كمبود در جستجوي خود به خودي و مشترك ساختن علائق و لذات يا دستاوردها با ديگر مردم  مثلا" نقص در نشان دادن، آوردن يا اشاره كردن به چيز هايي كه مورد علاقه اوست

(d)   نقص تعاملات هيجاني يا اجتماعي

2-     نقص در برقراري ارتباط فردي كه با حداقل يكي از موارد زير مشخص مي شود.

(a)    تاخير در يا نقص كلي نمو زبان گفتاري ( بذون تلاش براي جبران آن با تقليد كردن يا ژست هاي بدني )

(b)   در افراد با توانايي صحبت كردن كافي  با نقص در توانايي شروع يا نگهداري يك مكالمه با ديگران مشخص مي شود

(c)    استفاده كليشه اي يا تكرار شونده كلمات يا گفتار مختص خود كودك

(d)   كمبود تنوع در بازيهاي خود باوري كودكان يا شروع بازيهاي متناسب با سن نموي

 

3-رفتارها علايق و فعاليتهاي محدود شده و كليشه اي  چنانكه با حداقل يكي از موارد زير مشخص مي شود

(a)    اشتغال ذهني فراگير  با يك يا بيشتر علايق كه از لحاظ شدت يا نحوه بروز غير طبيعي باشد

(b)   بطور واضحي غير قابل انعطاف بودن براي روشهاي رفتاري غير عملي  يا مراسمها يا تشريفات

(c)     حركات تكرار شونده  يا كليشه اي  مثل بازي با دستها يا انگشتان

(d)    تمايل و اشتغال ذهني دائمي با قسمتهايي از اشيا

 

( B) تاخير يا عملكرد غير طبيعي در حداقل يكي از موارد زير  با ظهور در پيش از سه سالگي

1-     تعاملات اجتماعي

2-     زبان مورد استفاده در روابط اجتماعي

3-     بازيهاي سمبوليك يا تصوري

(C) اختلالات دليل موجهي براي اختلال رت يا اختلال فرو پاشنده كودكي نباشد

 

علائم باليني و رفتاري                                                       

 

اوتيسم حالتي است كه در اوايل كودكي بروز مي كند و بوسيله اختلال در تعاملات اجتماعي و برقراري ارتباط فرد با ديگران و علائق محدود و عجيب غريب اجتماعي بروز ميكند.

بيشتر افراد مبتلا به اوتيسم داراي عقب ماندگي ذهني متوسط با IQ   بين 35 تا حداكثر 50 مي باشند. گرچه ارزيابي هوش اين كودكان مشگل است اما تقريبا" سه چهارم اين كودكان داراي عقب ماندگي ذهني هستند. عموما" هرچه عقب ماندگي ذهني بيشتر باشد احتمال اوتيسم بيشتر مي باشد. به هر حال عملكرد پايين در بيماران با بهره هاي هوشي كمتر از 20  سبب عقب افتادگي در ارزيابي اوتيسم مي شود بنابر اين ابزارهاي تشخيصي اوتيسم ممكن است سبب ارائه نتايج نادرست در افراد بسيار كم هوش شود.

تشخيص اوتيسم در افراد بسيار عقب مانده نياز به تجربه يك پزشك با تجربه دارد. در ابتدا ما علائم بيماران اوتيستيك با عقب ماندگي ذهني را بررسي مي كنيم و در مورد افراد اوتيستيك بدون عقب ماندگي ذهني در مبحث آسپرگر بحث مي كنيم.

اختلالات تشنجي در افراد اوتيستيك بسيار شايع هستند . ابنرماليتي هاي حركتي يك نماي برجسته در زير مجموعه افراد است و حركات غيرطبيعي در بدو تولد در تعدادي از اينگونه كودكان ديده شده است. تجزيه و تحليل حركات نوزادان ممكن است سبب تشخيص زودرس اوتيسم قبل از بروز علائم تيپيك آن شود. گرچه اوتيسم ابتدا در خانواده هاي سطح بالاي اجتماعي گزارش شد اما تحقيقات بعدي نشان داد كه در كليه سطوح اجتماعي بطور يكسان ديده مي شود.

درحاليكه اتيولوژي بيماري مشخص نيست نظريه هاي متفاوت شامل ابنرماليتي هاي ژنتيكي ، عوارض بارداري ، در معرض قرارگيري با توكسينها و عفونتهاي در زمان جنيني يا حوالي وضع حمل يا بعد از تولد يا سرخجه بارداري در بروز اين بيماري گزارش شده اند. به علاوه توبروزاسكلروز به عنوان يك بيماري با بروز همزمان گزارش شده است. از سوي ديگر گزارشهايي حاكي از همراهي اوتيسم با واكسيناسيون بر عليه سرخك ، سرخجه و اوريون گزارش شده است اما اثبات نشده است. حداكثر 10 درصد از كودكان مبتلا به PDD همزمان يك اختلال باليني ديگر را نيز همزمان نشان مي دهند.

درمان موثر رفتاري ( رفتار درماني) آموزش و روان درماني و مداخله هرچه زودتر باعث بروز نتايج هرچه بهتر مي شود. غربالگري كودكان و نوپايان براي علائم ابتدايي اوتيسم و ارجاع آنها براي درمان هرچه زودتر يك امر بسيار ضروري است . گرچه رويكرد تجزيه و تحليلي رواني كه در ميانه قرن بيستم شايع بود مشخص شد كه موثر نيست و ديگر استفاده نمي شود اما شرحهاي اوليه از بيماري اوتيسم پيشنهاد مي داد كه والدين سرد و پس زننده (Rejecting) ( مادران يخچالي) باعث اوتيسم در نوپايان مي شود اما مطالعات دقيق كودكان اوتيستيك و والدين آنها اين نظريه را ثابت نكرده است. اوتيسم به علت مبود عاطفه و گرمي والدين اتفاق نمي افتد. اوتيسم به سبب كمبودهاي هيجاني يا رواني در والدين رخ نمي دهد و مقصر دانستن والدين براي بروز اوتيسم در كودكانشان صحيح نيست.

مشكل بزرگ در تبيين سلامت كودكان اوتيستيك ناهماهنگي وتناقض هاي تشخيصي است. گرچه كرايترياي تشخيصي اوتيسم و ديگر انواع PDD   در DSM IV-TR(TM)    و ICD-9-CM  با هم متفاوت هستند اما هر دو آنها بطور وسيعي توسط پزشكان و محققين در سراسر دنيا پذيرفته شده اند.

ابزارهاي متعددي براي تشخيص اوتيسم و ديگر اختلالات نافذ رشد يافت شده اند. براي كار برد اين ابزارها در تشخيص اوتيسم و ديگر بيماريهاي مرتبط بصورت معتبر و قابل اطمينان نياز به آموزش وسيع و تجربه است. بنابر اين مگر اينكه آنها تجربه وسيعي با كودكان اوتيستيك داشته باشند تا درك و فهم مناسبي از مفاهيم تلويحي كرايترياي تشخيصي و مقياسهاي اندازه گيري داشته باشند بنابر اين به متخصصين اطفال و ديگر پزشكان توصيه مي شود تا در موارد مشكوك به اوتيسم به متخصصين متبحر در اين زمينه ارجاع دهند. در اينجا ما سعي مي كنيم تا درك مناسب و پايه اي از اوتيسم و بيماريهاي مرتبط ارائه دهيم ولي خوانندگان اين مطالب بايد دوره هاي آموزشي مناسب را پيش از اينكه بتوانند تشخيص قابل اطميناني ارائه دهند داشته باشند.

دارودرماني در درمان كمبودهاي اساسي اوتيسم بي اثر است اما ممكن است در درمان مشكلات رفتاري مرتبط و اختلالات همزمان موثر باشد. منافع احتمالي دارو درماني با مضار آن بايد در مورد هر بيمار جداگانه ارزيابي شود .

پاتوفيزيولوژي :

مطالعات تصويربرداري از مغز و آناتومي آن ابنرماليتي هايي را در نواحي مختلف مغز نشان داده است كه شامل لوبهاي تمپورال و فرونتال و مخچه مي شوند . بزرگي آميگدال و هيپوكامپوس در دوران كودكي شايع هستند ولي يافته ها در افراد مختلف متفاوت است.

رفتارهاي غيرطبيعي مرتبط در ديگر گونه ها كه مرتبط با بد عملكردي سروتونين ، نوروپپتيدها ، اكسي توسين و وازوپرسين هستند پيشنهاد مي كنند كه ممكن است يك بد عملكردي در يك يا بيشتر در اين مواد سبب اوتيسم در انسان شود.

بالا رفتن سروتونين در سطح خون كامل در يك سوم بيماران ديده مي شود. سطح افزايش يافته سروتونين خون در والدين و خواهر برادرهاي بيمار نيز ديده مي شود. افراد اوتيستيك و مادرانشان سطوح بالاي  واكنش پذيري ايمني پروتئين  بتا اندورفين با انتهاي C  را نشان مي دهند. اساس و اهميت اين يافته ها مشخص نيست  يافته هاي آزمايشگاهي پيشنهاد مي كنند كه كودكان با عملكرد پايين اوتيستيك ممكن است داراي نواقصي در متابوليسم آمينهاي فنولي باشند. بنابر اين علائم اختلالات اوتيستيك ممكن است با مصرف محصولات لبني ، شكلات ، ذرت ، شكر ، سيب ، و موز بدتر شوند اما براي تاييد اين مطلب مطالعه وسيعي صورت نگرفته است.

بسياري ديگر از نظريه هاي مثل مصرف اسيد فوليك در دوران بارداري  به عنوان علت اوتيسم مطرح شده اما هيچكدام به عنوان علت قطعي اثبات نشده اند.

شيوع:

در ايالات متحده:

اختلال اوتيسم و بيماريهاي مرتبط  با آن 10 تا 20 نفر در هر 10000 نفر را در آمريكا مبتلا مي كنند. تخمين زده مي شود كه در آمريكا 400000 مبتلا به اوتيسم يا بيماريهاي مرتبط با آن وجود داشته باشد. طيف بيماريهاي اوتيسم يكي از شايعترين ناتوانيهاي نموي دوران كودكي محسوب مي شوند. مطالعات اپيدوميولوژيك براي يافتن موارد اوتيسم بسيار پر هزينه است. بهترين استراتژي براي يافتن موارد اوتيسم غربالگري هاي متعدد با استفاده از چك ليست علائم اوتيسم توسط والدين مي باشد كه كودكان با احتمال بيشتر را مشخص تر مي كند و در مراحل بعدي كودكان مورد معاينه قرار مي گيرند.

در ديگر مناطق  دنيا:

اختلال اوتيسم و ديگر حالات مرتبط  10 تا 15 نفر در هر 10000 نفر را در جمعيت عمومي مبتلا مي سازد. مطالعات در ژاپن ميزان ابتلاي بيشتري را نشان مي دهد البته محققين ژاپني اذعان مي دارند كه اين آمار بالاتر مربوط به دقت بالاي پزشكان ژاپني است.بعضي مطالعات پيشنهاد ميكنندكه شيوع بيشتر بيماريهاي عفوني در قسمتهايي از ژاپن علت شيوع بالاتر بيماري است . مطالعات اپيدميولوژيك بيشتري براي يافتن شيوع و بروز واقعي و نحوه توزيع آن در سراسر دنيا لازم است كه با انجام شدن آن شايد بتوان روي علت بروز آن تمركز كرد.

مورتاليتي و موربيديتي:

نتايج طولاني مدت  افراد اوتيستيك بطور مستقيم مرتبط با ميزان هوش اين افراد است.

نژاد:

مطالعات در ژاپن شيوع بالاتر اين اختلال را در اين كشور نشان مي دهند. ميزان بالاي گزارش شده اوتيسم در مطالعات متعدد ژاپني ها منعكس كننده شيوع و بروز بالاتر اين اختلال در ژاپن است. از طرف ديگر پزشكان ژاپني تسلط بالايي در تشخيص اوتيسمهايي دارند كه در ديگر كشورها چشم پوشي شده اند. و از سوي ديگر بعضي مطالعات پيشنهاد مي كنند كه بعضي از موارد اوتيسم در ژاپن در نتيجه عفونتهاي معده اي روده اي و ديگر عفونتهاي ناشي از غذاهاي دريايي و ديگر منابع آبي مشخصه ژاپن ناشي مي شود.

جنس:

نسبت مذكر به مونث  3 تا 4 به 1 مي باشد

اختلال اوتيسم بيشترين شيوع را در پسرها دارد كه كاريوتايپ آن XY 46 است . در بعضي مطالعات سندرم X   شكننده در يك دهم پسرهاي اوتيستيك ديده مي شود.

سن:

اختلال اوتيسم در اوايل كودكي بروز مي كند با استفاده از كرايترياهاي موجود در حال حاضر عدم وجود ابنرماليتي ها در 30 ماه ابتداي زندگي اختلال اوتيسم را رد مي كند . افراد با بروز ديررس علائم منطبق با اوتيسم ممكن است تحت عنوانهاي اختلال فروپاشي كودكي ، سندرم رت ، سندرم آسپرگر و PDD NOS  طبقه بندي شوند.

بسياري از والدين از رشد و نمو نرمال در سنين 2 سال ابتداي زندگي كودكشان قبل از توجه به نقص در مهارتهاي ارتباطي و اجتماعي 

  مي گويند. افراد مبتلا به اختلال طيف اوتيسم و PDD NOS  از رفتار درماني هاي هدفمند توسط درمانگران متبحر در اين بيماريها بهره مند مي شوند. بنابر اين كودكاني كه علائم اختلال اوتيستيك يا ديگر اختلالات نافذ رشد ويا ديگر اختلالات طيف اوتيسم را بروز مي دهند بسيار محتمل است كه از مداخلات درماني فشرده طراحي شده براي كودكان اوتيستيك بهره مند شوند. از آنجا كه نتايج مطلوب زماني اتفاق مي افتد كه مداخلات درماني هرچه زودتر شروع شود و كودك به محض تشخيص مي بايست روي درمان فشرده قرار گيرد. والدين و متخصصين اطفال و ديگر افراد شاغل در درمان بيماران بايد از كمك ديگر افرادي كه با مداخلات درماني اين بيماران آشنا هستند مي بايست مرتبط بوده و از كمك آنها بهره مند گردند.

تاريخچه

اشاره خواستاري

-         اشاره خواستاري استفاده از انگشت اشاره براي نشان دادن چيز مورد علاقه كودك به شخص ديگري است. نونهالان بطور تيپيك ياد مي گيرند كه از انگشت اشاره براي نشان دادن و ايجاد ارتباط در مورد چيزهاي مورد علاقه به ديگران استفاده كنند.

-         عدم وجود اين گونه اشاره ها پيش بيني كننده تشخيص بعدي اوتيسم است. عدم حضور اشاره خواستاري مي تواند بوسيله مصاحبه با والدين يا درمانگران مشخص شود.

تحريك محيطي

-         والدين پاسخهاي غير معمول به محركهاي محيطي را بيان مي كنند. اين پاسخها مي تواند بصورت واكنش بيش از حد يا عدم واكنش به محركهاي حسي ورودي باشد.

-         اصوات نظير صداي جارو برقي يا موتورسيكلت ممكن است سبب جيغهاي پياپي كودك مبتلا به اوتيسم شود. صداي راديو يا ضبط يا تلويزيون ممكن است سبب تحريك صوتي دردناك شود. گاهي اوقات والدين مجبورند براي انجام كارهاي روتين خانه ترتيب ديگري اتخاذ كنند تا كودك حضور نداشته باشد.

-         كودكان مبتلا به اختلال اوتيسم ممكن است پاسخهاي تشديد يافته يا خشمناك به محركهاي حسي روزانه مثل لامپهاي درخشان يا لمس بدهد.

تعاملات اجتماعي

جدايي از والدين ممكن است كمبود تماس چشمي را باعث شود كه از علائم تيپيك اوتيسم است

ممكن است حتي عدم پاسخ به محركهاي دردناك و جراحتهاي فيزيكي وجود داشته باشد و بجاي اينكه كودك در زمان بروز جراحت يا كبودي ناشي از ضربه به سمت والدين خود بدود هيچگونه عكس العمل رفتاري از خود نشان ندهد. گاهي اوقات والدين كودك اوتيستيك متوجه جراحت نمي شوند تا زمانيكه ناحيه جراحت را ببينند. والدين مكررا" مجبورند از كودك وقتي كه تغييري در خلق او مي بينند در مورد مشكل وي سوال كنند. وقتي كودك مجروح مي شود ممكن است از والدين خود درخواست كمك نكند و والدين مجبورند بدن وي را مكررا" براي يافتن ناحيه صدمه ديده بازديد كنند.

اشكال در تعاملات اجتماعي متداول است . كودكان ممكن است در دوست يابي و فهم تمايلات اجتماعي ديگر كودكان مشكل داشته باشند. و از طرفي آنها ممكن است شيفتگي و تمايل به اشيايي داشته باشند كه بطور نرمال كودكان تمايل ندارند.

برقراري ارتباط

ابنرماليتي گفتاري بسيار متداول است. آنها داراي تاخير گفتاري و انحراف از نرمال در گفتار خود هستند. واژگون سازي ضميري در اين كودكان بسيار متداول است مثلا" بجاي گفتن من ميگويد تو يا شما

بازي كردن

-         عدم وجود بازيهاي سمبوليك در دوران نوپايي و شيرخوارگي پيش بيني كننده تشخيص بعدي اوتيسم است بنابر اين غربالگري براي وجود يا عدم بازيهاي سمبوليك كليد اساسي براي ارزيابي اوتيسم و ديگر ناتوانايي هاي نموي است.

-        بازي عجيب غريب با قسمتهايي از يك شيء بجاي استفاده عملي از كل شيء . براي مثال يك كودك اوتيستيك ممكن است از چرخاندن چرخهاي يك ماشين بيشتر لذت ببرد تا حركت دادن كل آن در زمين براي بازي. كه در فيلم شماره 4-6 مشهود است .

-        كودكان اوتيستيك ممكن است از به خط در آوردن مكرر يا انداختن اشياء از ارتفاع مشخصي لذت ببرند

-        كودكان شيفته چيزهايي شوند كه بطور نرمال اسباب بازي نيستند مثل يك تكه طناب  فيلم شماره 5 نشان دهنده شيفتگي يك كودك به رشته هاي يك طناب است. آنها ممكن است از انباشتن بند هاي لاستيكي يا گيره هاي كاغذ و تكه هاي كاغذ لذت ببرند. آنها ممكن است ساعتها وقت خود را صرف نگاه به لامپهاي ترافيك يا پروانه هاي پنكه يا آب رونده كنند.

-         بعضي والدين گزارش مي دهند كه آنها مجبورند درب دستشويي را قفل كنند تا از كشيدن سيفون در طول روز بطور مكرر توسط كودكشان جلوگيري شود.

پاسخ به بيماريهاي تب دار

-         كودكان اوتيستيك ممكن است در زمان ابتلا به بيماريهاي تب دار رفتارهاي عجيبشان كاهش يابد.   والدين ممكن است گزارش كنندكه وقتي كودكشان دچار تب مي شود رفتارها و علائم او بهبود مي يابد والدين ممكن است بگويند كه وقتي كودكشان يم فرشته مي شود احتمالا" گوشش عفونت كرده است بعضي رفتارهاي غير طبيعي كودك كه والدين را به ستوه مي آورد نظير رفتارهاي خود آزاري ، تهاجم به ديگران ، تخريب وسايل و از عصبانيت هاي شديد و بيش فعالي ممكن است در بيماريهاي تب دار كاهش يابد. كودكاني كه بطورتيپيك در مدرسه و خانه رفتارهاي غير قابل كنترل دارند ممكن است مطيع و قابل كنترل به نظر برسند.

-         اين مهار رفتارهاي منفي ممكن است در تعدادي از بيماريهاي تب دار مثل عفونتهاي گوش ، عفونتهاي دستگاه تنفسي فوقاني و بيماريهاي دوران كودكي اتفاق بيافتد. بهبودي كودك از بيماري تب دار با بازگشت ناگهاني مشكلات رفتاري كودك همراه مي شود.

معاينه باليني

غربالگري كودكان براي پيشگيري از اختلال اوتيسم بسيار مهم است بارون كوهن و همكارانش مشاهده كردند كه نگاههاي خيره غير طبيعي و اشاره به اشياء مورد علاقه با انگشت  و بازيهاي نمادين در طي ويزيت كودكان در تشخيص آينده اوتيسم بسيار مهم بوده است. بارون كوهن و همكارانش چك ليستي را براي غربالگري كودكان از نظر اوتيسم طراحي نموده اند.                                                 (‍CHAT-Check list for Autism in Toddlers)  

اين تست غربالگري در انگلستان بسيار مفيد بوده اما بعضي از قسمتهاي آن با بعضي فرهنگها هماهنگ نيست كه ارزش آن را در ديگر مليتها كم مي كند.

      - در ارزيابي پيگيري خيرگي چشمها توسط بارون و كوهن پيشنهاد شده است كه مراحل زير طي شود.

      پزشك نام كودك را صدا مي كند و به يك اسباب بازي در سمت ديگر اتاق اشاره مي كند و مي گويد  اوه نگاه كن يك ...... (           نام  اسباب بازي را مي گويد) اونجاست  اگر كودك به همراه پزشك به همان سو نگاه كرد يك نگاه مشترك نرمال است و اگر نگاه نكرد بايد به يك متخصص رشد و نمو كودك براي رد اوتيسم يا ديگر انواع PDD ارجاع شود.

-         در ارزيابي توانايي اشاره با انگشت اشاره به كودك گفته مي شود كه لامپ كجاست به من نشان بده  اگر كودك با انگشت اشاره نشان داد كه پاسخ نرمال است و اگر پاسخ منفي باشد تست را دوباره با يك خرس عروسكي كه قابل دسترسي نباشد انجام ميدهيم و در صورت منفي بودن پاسخ مي بايست به متخصص ارجاع شود.

-         بدون شباهت با ديگر كودكان با عقب ماندگي ذهني كودكان اوتيستيك بطور تيپيك از نظر ظاهري نرمال هستند.

حركات بدن

-         بعضي افراد اوتيستيك داراي حركاتي شبيه كره سيدنهام و ديگر اختلالات حركتي مي باشند. حركات كليشه اي كه بصورت حركات تكراري و حالات بدني خاص و تكرار كلمات هستند يكي از يافته هاي شايع در افراد اوتيستيك است

-         يكي از حركات غير نرمال كه در كودكان با اوتيسم اتفاق مي افتد عبارت است از حركت دست شبيه بال زدن كه در آن اندام فوقاني سريع بالا و پايين ميرود در حاليكه مچ شل است و حالتي شبيه حركت يك پرچم در باد را ايجاد مي كند. 

-         حالت فوق در زماني اتفاق مي افتد كه كودك خوشحال يا هيجاني است و اين حالت ممكن است در تركيب با حالات كل بدن مثل بالا و پايين پريدن و چرخيدن به دور محور عمودي بدن باشد.

-        كودكان اوتيستيك اغلب تيك هاي حركتي نشان مي دهند و قادر نيستند كه آرام بنشينند. از آنجا كه اغلب كودكان اوتيستيك  از لحاظ ذهني عقب مانده هستند و غير گويا هستند بيان تجربيات ذهني مرتبط با حركت اغلب براي آنها غير ممكن است . بعلت اينكه بيان علائق ذهني بصورت حركتي براي تشخيص بيقراري حركتي(Akathisia) ضروري است . بيقراري حركتي (Akathisia) در افرادي كه توان بيان تجربيات ذهني با كلمات را ندارند قابل تشخيص نيست. سطح بالاي فعاليت و كمبود واضح توانايي آرام نشستن شبيه Akathisia  وقتي كه فرد توانايي بيان زباني احساس بيقراري دروني خود را ندارد و اشتياق زيادي براي حركت دارد به عنوان PseudoAkathisia   ناميده شده است 

نماي سر

اندازه دور سر در يك زير گروه از كودكان اوتيستيك افزايش يافته است در حاليكه همراه اختلال ديگري نمي باشد. افزايش دور سر در پسرها شايع تر از دخترهاست و با رفتار تطابقي ضعيف آنها مرتبط است. افزايش دور سر در چند سال ابتداي زندگي مشخص تر است و ممكن است متعاقبا" در دوران نوجواني به اندازه نرمال برگردد.

خطوط انحرافي كف دست از ديگر آنومالي هايي است كه در اختلال اوتيستيك بطور شايع ديده مي شود.

 

روشهاي درجه بندي

درمانگران و پزشكان ممكن است نياز داشته باشند كه در مورد هرگونه حركت در دهان ، صورت ، دستها يا پاهاي بيمار سوال كنند و اگر چنين باشد مي بايست نوع حركت شرح داده شود و چگونگي آزرده شدن بيمار گفته شود. از بيمار ممكن است درخواست شود كه روي صندلي بنشيند در حاليكه پاها كمي باز باشند و دستها بين پاها يا روي زانوها آويزان باشد. از بيمار درخواست مي شود كه دهانش را باز كند و دو بار زبانش را بيرون بياورد. اگر بيمار عمل درخواستي را انجام نداد معاينه كننده سپس اين عمل در مستقيما" جلوي بيمار انجام مي دهد تا بيمار عمل مورد نظر راانجام دهد. براي اطلاعات بيشتر به مبحث Tardive Dyskinesia  مراجعه كنيد.

به علت اينكه به زبان آوردن بي قراري دروني و اصرار به حركت براي تشخيص آكاتيزي نياز است ، مشاهده حركات تيپيك  آكاتيزي در فردي كه نمي تواند موضوعات ذهني را به زبان بياورد شايسته تشخيص آكاتيزي كاذب يا شايد آكاتيزي باشد.

 

ارزيابي هاي حركات كليشه اي

حركات مشاهده شده در افراد اوتيستيك بطور مكرر به عنوان حركات كليشه اي دسته بندي مي شوند. اين حركات تحت عنوان سه گروه تقسيم بندي مي شوند.

1-     حركات دهاني صورتي ( براي مثال زبان ، دهان ، و حركات صورت مثل حالت بو كشيدن ، آب بيني را بالا كشيدن، و ديگر اصوات

2-     حركات اندامي مثل حركات دست ، انگشتان دست يا پا يا حركات ساق پا

3-     حركات سر و تنه مثل چرخيدن ، كج شدن ، سر كوبيدن يا حركات نوساني تنه

حركات كليشه اي در كودكان غير اوتيستيك با عقب ماندگي ذهني نيز اتفاق مي افتد .ارزيابي و پيگيري حركات كليشه اي يك كار با ارزش است چرا كه اين گونه حركاات هم باعث آزار ديگران شده و هم باعث تداخل در فعاليتها در مدرسه خانه يا محل كار مي شود. ارزيابي هاي روتين در خلال درمان و بعد از درمان براي تعيين اثرات مداخلات با ارزش است. براي ارزيابي و درجه بندي حركات كليشه اي به مبحث Tardive Dyskinesia   مراجعه نماييد.

رفتارهاي خود آزاري:

يكي از اشكال جدي حركات كليشه اي رفتارهاي خود آزارانه است .خود آزاري ممكن است بصورت ناخن كشي به پوست يا خود زني ، كوبيدن سر و كشيده زدن به صورت ، كوبيدن سر و تنه به اشياء ديگر ، كشيده زدن و آزار رساندن به تنه ، فروكردن چيزي در چشم يا مقعد يا جاهاي ديگر بدن، جويدن لب ، كشيدن مو و ناخن  و ضربه زدن به دندانها مي باشد.

خود آزاري ها مي تواند سبب نقص عضو يا مرگ شود براي مثال ضربه يا سيخونك به چشم ممكن است سبب كندگي شبكيه و كوري شود. در حاليكه در جمعيت كوچكي از كودكان اوتيستيك خود آزاري بروز مي كند اين گروه بيشترين چالش را پيش روي درمانگران قرار مي دهند.   

دو نمونه باليني:

نمونه اول :

بيمار پسر بچه 6 ساله اي بود كه با تشخيص اوتيسم روزانه 75 ميلي گرم كلوميپيرامين مصرف مي كرد و علائم بدون توقف كليشه اي از خود نشان مي داد. او بطور مكرر از گوشه چشم نگاه مي كرد و سر خود را كج مي كرد. او اغلب با انگشتانش بازي مي كرد و ور مي رفت و حالتهاي غير نرمال را به خود مي داد. او گاهگاهي شكلك در مي آورد. او بطور مكرر شكافهاي چشم بند ها را لمس مي كرد در حاليكه به گوشه پنجره نگاه مي كرد.. او انگشتانش را روي چشم بند ها و كشوهاي كابينت و صندلي مي ماليد. در ساعت 5/8  او بطور مختصري خود را نوسان داد و اصوات غير مشخصي را به صدا در مي آورد . او ممكن است به خواب رفته باشد.

نمونه دوم:

بيمار كودك 7 ساله مبتلا به اوتيسم است كه تنها روزانه ويتامين مصرف ميكند . معاينه گر مكررا" گوشي تلفن را حركت مي داد و با انگشت روي گوشي مي زد اين كار كه ابتدا توسط بيمار انجام شده بود براي تحريك بيمار به انجام مجدد آن انجام گرفت اما بيمار متوجه حضور معاينه گر نبود و حول محور مركزي خودش مي چرخيد. او با تلفن بازي غير عملي مي كرد و  مكررا" انگشتش حركت مي كرد (وول مي خورد) و حركات كليشه اي انجام مي داد. او به تناوب اصوات غير قابل تشخيص از خود در مي آورد و بطور مختصري حركات نوساني داشت. تصوير 4 را ببينيد.

معاينه گر ممكن است تلاش كند براي ايجاد يك سري پاسخ از سوي بيمار به اين ترتيب كه معاينه گر مي گويد نوبت من است و با يك بلوك به يك بشقاب مي زند و سپس به بيمار مي گويد نوبت توست واگر پاسخ نداد ممكن است بيمار نياز به كمك فيزيكي داشته باشد.  مثال باليني : بيمار كودك 7 ساله اي مبتلا به اوتيسم  بود كه تنها ويتامين مصرف مي كرد وقتي معاينه گر تلاش مي كرد كه با زدن يك بلوك به بشقاب به او نوبتش را بفهماند كودك بطور مكرر مي پريد و مي چرخيد و بازيهاي غير عملي با تلفن انجام مي داد. او سرش را كج مي كرد و با دقت به گوشه پنجره نگاه مي كرد. او علاقمند به احساس و لمس تكه چوب بود . او با اسباب بازيهاي كوچك كه در دست داشت سريعا" دستش را حركت مي داد.

علل:

چندين دهه قبل اين نظريه داده شد كه اوتيسم در كودكاني ايجاد مي شود كه توسط والدين سرد پس زده شده اند ( والدين يخچالي) و آنها را مقصر انحراف از نرمال كودكان كم سن مي دانستند. اما مطالعات خانوادگي اين مطلب را اثبات نكردند. خيلي مهم است كه بطور مكرر با والدين كودكان اوتيستيك ارتباط ايجاد شود. 

علت اختلالات اوتيستيك ناشناخته است . نظريات شامل عوارض بارداري ، عفونتها ، ژنتيك و در معرض قرار گيري با توكسين ها مي باشد.

عوارض بارداري

-         عوارض بارداري با افزايش خطر بروز اوتيسم همراه است اما مشخص نيست كه آيا عوارض بارداري سبب اوتيسم مي شود يا هر دو ناشي از يك علت ديگر مي باشند. 

عفونتها

-         يك زمينه عفوني در بعضي افراد اوتيستيك اين پيشنهاد را داده است كه ممكن است عفونت عامل اوتيسم باشد كما اينكه در اپيدمي هاي سرخجه احتمال بروز اوتيسم بالاتر مي رود. اين يافته ها اين نظريه را ارائه مي كنندكه عفونت با سرخجه آسيب پذيري  براي ايجاد اوتيسم را در جنين ايجاد مي كند.

ژنتيك

-         يك توزيع ژنتيكي نيز براي اوتيسم شناخته شده است.

-         -   مطالعات متعدد خانوادگي پيشنهاد داده است كه يك جزء ژنتيكي در خانواده هاي اين افراد وجود دارد. براي مثال  بسياري مطالعات نشان داده اند كه بعضي وابستگان بدون علامت درجه اول اين افراد ابنرماليتي هايي در ميزان سروتونين و ديگر مواد شيميايي مشابه پيش ماده هاي آن دارند. اما به هر حال يك فرد اوتيستيك مشخص ممكن است صفت فاميلي خاصي را كه در جمعيت افراد اوتيستيك ديده شده نشان ندهد.

-         -   يافته هاي ژنتيكي اوتيسم يكي از اهداف آينده تحقيقات است. اما به هر حال فايده مطالعات باليني خانواده افراد اوتيستيك مشخص نشده است.

توكسين ها

-         در معرض توكسين قرار گرفتن به عنوان يكي از علل اوتيسم پيشنهاد شده است . گرچه در معرض قرار گرفتن در بعضي افراد اوتيسم مشخص شده اما يك نقش علتي در كليه افراد اوتيستيك ثابت نشده است. مناطق خاصي از زمين ممكن است به علت وجود توكسين هاي خاص بروز مشخصي داشته باشند مثلا" افزايش اوتيسم در مناطق خاصي از ژاپن را به علت توكسين منتقل شده از ماهي        مي دانند. گرچه توكسين ها ممكن است نقشي در بعضي افراد اوتيستيك در ژاپن داشته باشد اما در كل ژاپن اين مطلب بطور عموم به عنوان علت ثابت نشده است. يكي ديگر از دلايل ميزان بالاي اوتيسم در ژاپن را آموزش و دقت زياد پزشكان ژاپني مي دانند.

-         بروز اوتيسم بعد از واكسيناسيون سرخك ، اوريون و سرخجه به اين نظريه هدايت شده كه اوتيسم ممكن است به علت واكسيناسيون ايجاد شود اما مطالعات دقيق  ارنباط بين واكسيناسيون  سرخك ، اوريون و سرخجه را با اوتيسم ايجاد شده متعاقب آنها را در جمعيت عمومي نشان نداده است.

تشخيص هاي افتراقي

1-     آكانتوسيتوز

2-    اختلال وسواسي جبري

3-    تريكوتيلوامنيا

4-    كمبود بيوتين

5-    اختلال جدايي هويت

6-    FTT

7-    سوء استفاده جسمي

8-    كوتولگي رواني

9-    اختلال وابستگي واكنشي

10-  كمبودهاي شناختي

11-  سندرم cornelia de lange  

12- سندرم كريدو شات

13- سندرم داون

14- اختلال پيكا

15- سندرم X  شكننده

16- بيماري گاچر

17- نقصهاي شنوايي

18- عفونت با HIV  

19-  هيپو ملانوز Ito

20- اختلالات يادگيري

21- مسموميت با سرب

22- توبروز اسكلروز

 

ديگر اختلالاتي كه بايد در نظر گرفته شود:

1-     كاريوتايپ 44XXX

2-     كروموزومهاي 47

3-     ترانسلوكاسيون متعادل 7:20

4-     سندرم آنجلمن (مرد فرشته)

5-     حذف 1p35

6-      دوپليكاسيون باندهاي  15q11-13

7-     اختلال عادتي

8-     هيدروسفالي

9-     حذف بينابيني كروموزوم 17 ( p11.2)

10- اختلالات گفتاري

11- كروموزوم Y بلند

12- بيماري ميناماتا

13- سندرم موبيوس

14- هيپرگليسمي غير كتونيك

15- تريزومي پارشيال 6p

16-  دوپليكاسيون معكوس (15) ( pter->q13)

17- تشنجات

18- تشنجات لوب فرونتال

19- اسپاسمهاي نوزادي

20- اختلال تورت

21- تريزومي 22

مطالعات آزمايشگاهي:

-         در يك سوم افراد ميزان سروتونين افراد اوتيستيك افزايش يافته است سطح افزايش يافته سروتونين در والدين و برادر خواهر هاي فرد مبتلا نيز ديده مي شود. 

-         بيوتينيداز سرم در بعضي افراد اوتيستيك كاهش يافته

-         مطالعات ايمونولوژيك براي تشخيص ابنرماليتي ها نظير كاهش غلظت پلاسمايي پروتئين كمپلمان  C4B  بسيار مفيد است

-         افزايش واكنش پذيري پروتئين بتا اندورفين با انتهاي C  در افراد اوتيستيك و مادرانشان

 

مطالعات تصوير برداري

MRI

-   مطالعات ناسازگار هستند اما يافته هايي بدست آمده است ، شامل بزرگي كلي مغز ، بافت كلي مغز و بطنهاي طرفي و چهارم     مغز همزمان با كاهش سايز مغز مياني ، مدولا اوبلونگاتا ، نيمكره هاي مخچه و لوبهاي كرمي شكل ( Vermal) VI   و VII

-         هنگامي كه هيپوپلازي در بعضي افراد اوتيستيك ديده شد در تعدادي ديگر افراد هيپر پلازي ديده شد !

-         افراد اوتيستيك كه سرشان را مي كوبند ممكن است بزرگي دوگانه فضا در استخوانهاي  پاريتال و اكسيپيتال با كاهش ماده خاكستري نزديك به تغييرات استخواني داشته باشند. اين يافته ها شبيه بوكسورهايي است كه دچار آنسفالوپاتي و دمانس پوگيليستيكا مي شوند dementia pugilistica  

CT Scan

مطالعات با يكديگر سازگار نيستند اما مي توانند نواقصي را نشان دهند كه شامل بزرگي بطنها ، هيدروسفالي ، ضايعات پارانشيمال و كاهش اندازه هسته دمي caudate nucleus

PET

در توموگرافي انتشاري پوزيترون PET  نواقص متعددي مشاهده شد اما هيچكدام در همه افراد مبتلا به اوتيسم ديده نمي شود و نتايج در افراد متفاوت هستند.

-         در تصوير برداري با 18 فلورين 2 داكسي گلوكز شيار مستقيم جلويي در سمت چپ بزرگتر از سمت راست است كه برعكس آسيمتري موجود در افراد نرمال است .

-         در بعضي افراد ميزان متابوليسم گلوكز در كورتكس كالكارين پشتي سمت راست افزايش يافته است در حاليكه ميزان متابوليسم گلوكز در پوتامن پشتي چپ و تالاموس داخلي چپ كاهش يافته است. براي اطلاعات بيشتر به اين مبحث مراجعه نماييد . 

SPECT

با اين روش جريان خون ناحيه اي مغز با گزنون 133 اندازه گيري مي شود كه كاهش متابوليسم نيمكره چپ مغز در بعضي افراد ديده شده است.

EEG

 

-         با آنسفالوگرافي اختلال تشنج ، آفازي اكتسابي با تشنج ( سندرم لاندا كلفنر ) ، آنسفالوپاتي نوزادي پاسخ دهنده به بيوتين و حالات مرتبط بررسي مي شود. مشاوره با يك متخصص الكترو انسفالوگرافي كمك مي كند به روش درماني مناسب و متناسب با نوار مغز دست يابيم

-         يك آنسفالوگرافي نرمال ابنرماليتي هاي تشنجي را رد نمي كند

-         وقتي يك الكترو آنسفالوگرام معمولي شواهد مشخصي از تشنج در يك بيمار مشكوك به تشنج مثل تشنج پارشيال با علائم كمپلكس را مشخص نمي كند اتخاذ روشهاي تخصصي ممكن است به روشن شدن تشخيص كمك كند. اندازه گيري هاي الكتروآنسفالوگرافيك بعد از محروميت از خواب  و بعد از تحريك با نور و صدا و حس لامسه با استفاده از ليدهاي نازوفارينژيال و همزمان با مونيتور ويديويي ممكن است كمك كننده باشند.

-         بستري در يك بيمارستان براي ارزيابي با مونيتور ويديويي 24 ساعته همزمان با الكتروآنسفالوگرافي و حركت كودك براي چند روز ممكن است در تشخيص يا رد اختلالات تشنجي كمك كننده باشد.

تصوير برداري با راديو ايزوتوپ

بررسي جريان خون موضعي مغز با تكنسيوم m99 كه به اكسيد هگزا متيل پروپيلن آمين (HMPAO) كه يك ماده ليپوفيل است آنوماي هاي متنوعي را نشان مي دهد از جمله كاهش در ورميس ، نيمكره هاي مخچه ، تالاموس ، گانگليون هاي پايه اي و لوبهاي پاريتال و تمپورال . اين يافته ها پيشنهاد مي كند كه يك ابنرماليتي خاص در تمام افراد اوتيستيك ديده نمي شود و ممكن است كلاسهاي بيولوژيكي خاصي با انواع مشخص اختلال جريان خون مغز وجود داشته باشد.

ديگر آزمايشات

-         مسموميت با سرب توسط آزمايشات مناسب كنار گذاشته شود

ارزيابي هاي رواني-فيزيولوژيكي

-         كودكان به احتمال زياد در دوره تنفسي پاسخهاي خوگيري از خود نشان نمي دهند ، فعالت الكتريكي پوست و وازوكانستريكشن در  پاسخهاي تقويت شده ضرباني محيطي بطور مكرر تحريك را در كودكان تيپيك نشان مي دهد.

-         كودكان اوتيستيك ممكن است بيش انتخابي شنوايي داشته باشند.

درمان :

مداخلات شديد فردي مشتمل بر رفتار درماني و آموزش و روان درماني ها موثرترين درمان اختلالات اوتيستيك هستند. شروع درمان زودرس در دوران كودكي نتايج مطلوب تري خواهد داشت.

بسياري از درمانها به كودكان اوتيستيك كمك مي كنند. مداخلات متنوعي  شامل دست كاري هاي كايروپراكتيك گزارش شده است كه براي اين كودكان مفيد هستند. اما نتايج درماني يك فرد نمي تواند به كليه افراد تعميم داده شود. به هر حال تحقيقات علمي براي بررسي كه آيا درمانها بطور عموم مفيد هستند يا نه . اثرات معكوس مداخلات بايد با فوايد بالقوه مداخلات درماني سنجيده شود. مشخصا"  venlafaxine   ممكن است در بعضي نوجوانان تهاجم شديد ايجاد مي كند.

رفتار درماني ، گفتار درماني ، فيزيوتراپي

-         درمان شامل ارتباط تسهيل شده ، استفاده از key board  و تخته حروف و ديگر روشها با كمك يك فرد تسهيل كننده است

-         آموزش همگرايي شنوايي ، روشي است كه فرد در آن از طريق گوشي به آهنگها و اصوات از پيش تهيه شده گوش مي كند.

-         درمان همگرايي حسي ، درماني است كه كار درمانگران براي رفع مشكلات حسي و حركتي با پايه حسي بكار مي برند.

-         گزارش شده است كه فيزيوتراپي  به بعضي افراد اوتيستيك كمك مي كند

درمان موثر اختلالات اوتيستيك آموزش اختصاصي است . در حاليكه والدين ممكن است در حال انتخاب روشهاي درماني متعددي باشند همزمان آموزش كودك نيز بايد توسط يك فرد آشنا با اينگونه كودكان  انجام گيرد. مداخلات رفتار درمانگرانه بايد در اسرع وقت شروع گردد.

مشاوره ها

1-     مشاوره از نظر اختلالات متابوليك

2-     مشاوره ايمونولوژيك براي كنار گذاشتن ابنرماليتي هاي سيستم ايمني  و در مورد درمانهاي ايمونولوژيك مي بايست فوايد آن با مضرات آن سنجيده شود.

3-     مشاوره با متخصصين گوش و حلق و بيني براي بررسي اختلالات سيستم شنوايي و انجام اوديوگرام براي ارزيابي نقص شنوايي

4-     مشاوره نورولوژيك براي ارزيابي تيكها و ديگر بيماريهاي نورولوژيك

5-     مشاوره نورو سايكولوژي مي تواند در ارزيابي هوش مفيد باشد. نقص در انجام تكاليف ساده و پيچيده  بصورت گفتاري و غير گفتاري در آزمون كارتهاي Wisconsin   و استانفورد بينه وجود دارد.

تغذيه

-         افراد اوتيستيك نياز به سه وعده غذاي متعادل در روز دارند

-         مشاوره تغذيه براي افراد مفيد است خصوصا" افرادي كه رژيم فاقد گلوتن و كازئين استفاده مي كنند.

-         ويتامين  ب 6 و منيزيوم  به نظر مي رسند كه در كمك به اينگونه اختلالات مفيد باشند.

فعاليت

-         ورزش اغلب براي افراد اوتيستيك مفيد است

-         يك برنامه منظم فيزيوتراپي توسط يك فيزيوتراپ ممكن است مفيد باشد.

پيش آگهي

-         پيش آگهي افراد اوتيستيك بسيار مرتبط با ميزان هوش افراد اوتيستيك است

-         بيماران با عملكرد پايين ممكن است هيچگاه نتوانند مستقل زندگي كنند و نيازمند مراقبين خانگي براي تمام عمر خود هستند

-         بيماران با هوش بالا مكن است بطور مستقل زندگي كنند و شغل موفقي داشته باشندو حتي ازدواج كرده و داراي فرزند شوند.

-       افراد داري هوش و عملكرد بالا شبيه بيماران آسپرگري هستند كه براي اطلاعات بيشتر به مبحث آسپرگر مراجعه نماييد       

 

-         پاتوفيزيولوژي

تحقيقات پيرامون پاتوفيزيولوژي اختلالات اوتيستيك در نيم قرن گذشته ادامه داشته اما علت اصلي بيماري هنوز در پرده ابهام قرار دارد. سه زمينه اصلي مشخص شده شامل مونوآمين ها ( سروتونين  (5 هيدروكسي تريپتامين5HT، دوپامين ، نوراپينفرين) و گلوتامات آمينو بوتيريك اسيد و نوروپپتيدها مي باشد .

 

نقش واسطه هاي شيميايي در بروز اوتيسم

 مونوآمين ها

1-سروتونين

نورون هاي سروتونيني بطور وسيعي در سراسر مغز پستانداران گسترده شده است و يكي از اولين نوروتراتسميتر ها در مراحل نموي مغز است و ميزان turn over   اين ماده در مغز پستانداران نابالغ immature  بسيار بالاتر از ديگر پستانداران است. سروتونين هم نقش اساسي در رشد و نمو به عنوان فاكتور رشد در مغز نابالغ دارد و هم تكثير و بلوغ اعصاب را به عهده دارد.  اولين تحقيقات در پاتوفيزيولوژي اوتيسم روي 5HT  انجام شده است. در تحقيقات اوليه با اندازه گيري سطح كلي سروتونين در خون اين ظن پديدار شد كه سطح سروتونين در افراد اوتيستيك بالاتر از افراد نرمال است اما بعدها مشخص گرديد كه اين اندازه گيري ها بيشتر از معمول تخمين زده شده بود و شايد به دليل عدم كنترل نژادي و بلوغ جنسي بوده است اما بيشتر مطالعات بعدي اين مطلب را مشخص ساخت كه سطح بالاي ابتدايي سروتونين در كودكان اوتيستيك در طي رشد آنها تمايل به بالا ماندن دارد در حاليكه در كودكان نرمال با افزايش سن تمايل به كاهش دارد. اين نكته مي تواند اشاره به بلوغ غير طبيعي سيستم سروتونيني در كودكان اوتيستيك مي كند. اما دفع ادراري 5 هيدروكسي ايندول استيك اسيد) 5HIAA) كه متابوليت اوليه 5 هيدروكسي تريپتامين 5HT)) مي باشد و غلظت خوني تريپتوفان  در كودكان اوتيستيك و نرمال تفاوت بارزي نداشتند.

مطالعات نشان داده اند كه عملكرد 5HT و سطح 5HIAA در مايع CSF   تفاوتي بين كودكان اوتيستيك و نرمال نمي كند در مطالعات رفتارهاي نورواندوكرين ها كه در افراد اوتيستيك انجام شده است پيش ماده بلافصل 5HT به نام 5 هيدروكسي تريپتوفان 5HTP)) مورد بررسي قرار گرفته است و ديده شده است پاسخ  پرولاكتين  به5HTP   در كودكان اوتيستيك كمتر از افراد نرمال بوده كه نشان دهنده پاسخ ضعيف مركزي به 5HT مي باشد.

آزاد سازي آهسته پرولاكتين در پاسخ به مصرف 60 ميلي گرم فن فلورامين دهاني در يك بررسي بر روي 7 نفر پسر مبتلا به اوتيسم در مقايسه با افراد نرمال ديده شد . با يك استراتژي ديگر به 17 بيمار بالغ مبتلا به اوتيسم  موادي كه باعث كاهش سطح تريپتوفان مي شد و موادي كه باعث افزايش سطح تريپتوفان مي شد تجويز كردند  در 11 مورد از 17 بيمار كه سطح خون تريپتوفان آنها بالاتر رفته بود علائم واضح اوتيسم شامل چرخيدن ، آويختگي ، قدم زدن ، بر خوردن به جايي ، خود زني ، حركات دوراني و جنبيدن ،و راه رفتن روي انگشتان پا بروز كرد . در يك مطالعه ديگر با آگونيست رسپتور تريپتامين به نام sumatriptan  كه باعث افزايش هورمون رشد مي شود ديده شد كه افراد مبتلا به اوتيسم و آسپرگر افزايش بيشتري در هورمون رشد نشان دادند كه نشان دهنده يك نوع بيش حساسي hypersensitivity   به تريپتامين است و در يك مطالعه مرتبط ديگر ديده شد كه حركات تكراري در اين كودكان با بيش حساسي هورمون رشد به sumatriptan  ( آگونيست رسپتور تريپتامين) همراه است . در يك مطالعه ديگر نيز مشخص شده است كه دريافت خوراكي Mكلروفنيل پيپرازين  سبب افزايش رفتارهاي تكراري و پرولاكتين در بالغين با اوتيسم و آسپرگر مي شود.

در مورد ژن هاي درگير در اوتيسم، ناقل 5HT  كه محل عملكرد مهاركننده هاي جذب مجدد سروتونين است كانديد بررسي و مورد توجه قرار گرفته است  cookو همكاران اولين كساني بودند كه نقص در قسمت پروموتور ژن ناقل تريپتامين را گزارش نمودند.

تريپتوفان 2و3 داكسيژناز آنزيم محدود كننده كاتابوليسم تريپتوفان است كه به نظر مي رسد نقص ژن اين آنزيم نيز در افراد اوتيستيك وجود داشته باشد. (nabi و همكاران). بررسي هاي اخير در جستجوي ارتباط بين موضوعات اوتيستيك و رفتارهاي اجباري سخت است كه نتايج تشويق كننده اي داشته باشد.  

مطالعات تصويري عصبي سيستم 5HT  در بيماران اوتيسم كامل شده است و در مطالعه با روشPET  با مولكول آلفا متيل ال تريپتوفان (AMT) حاوي كربن 11 در كودكان اوتيستيك پسر ديده شد كه  سنتز 5HT  در كورتكس فرونتال ، تالاموس و مخچه عدم تقارن بارز داشت  ولي در برادر خواهر هاي آنها اين عدم تقارن ديده نشد. محققان نتيجه گرفته اند كه تجمع موضعي 5HT ممكن سبب عصب دهي غير طبيعي و نامربوط يا اختلال كاركرد فيزيولوژيكي اين اعصاب مي شود .

در يك مطالعه ديگر بر روي متابوليسم 5HT  مشخص گرديد كه توان سنتز5HT  در كودكان تا سن 5 سالگي بيش از 200 درصد بالغين است  اما بعد از اين سن كاهش مي يابد ولي در كودكان اوتيستيك توان سنتز اين ماده  از سن 2 سالگي به تدريج افزايش مي يابد تا به حد 5/1 برابر بزرگسالان برسد .از اين مطلب اين نتيجه را مي شود گرفت كه مغز انسان در دوران كودكي توان بالايي در سنتز 5HT دارد كه در كودكان اوتيستيك اين توان بنا به دلايلي قطع شده است.

2-دوپامين

آزاد سازي دوپامين (DA) در مغز همراه با اثرات حركتي و شناختي مي باشد. نقش دوپامين بر اساس اثرات داروهاي آنتاگونيست رسپتورهاي D2  در درمان اين گروه از بيماران  مشخص شده است. اين گروه از داروها با اثر بخشي روي علائم اوتيسم نظير تهاجم ، رفتارهاي خود آزاري و بيش فعالي در درمان اين بيماران موثر مي باشد.

در مقياس  وسيعي تحقيقات روي دوپامين بر روي اندازه گيري متابوليت دوپامين به نام همووانيليك اسيد  HVA  در ادرار و پلاسما و مايع مغزي نخاعي انجام گرفته است . لازم به ذكر است كه تنها 25% از متابوليت دوپامين در مايع پلاسما ديده مي شود و بنابر اين فقط تغييرات عمده در غلظت دوپامين مايع مغزي نخاعي در مايع پلاسما منعكس مي شود.  

در مطالعاتي كه بر روي متابوليسم كاتكولامين ها در 22 كودك اوتيستيك  5 تا 16 ساله با گروه كنترل شده سني و جنسي  انجام گرفت تغييرات مشخصي در ميزان دوپامين ادرار ديده نشد.

در مطالعه اي ديگر توسط Mindreaa  و همكارانش بر روي سطح پلاسمايي دوپامين و متابوليتش HVA  و پرولاكتين در بيماران اوتيستيك و گروه كنترل انجام گرفت تغييرات بارزي يافت نشد.

در مطالعه اي ديگر توسط  Martineau بر روي سطح ادراري دوپامين و متابوليتهاي آن شامل HVA و 3 متوكسي تيرامين 3MT  و نور اپينفرين و اپي نفرين در 156 كودك اوتيستيك  در مقايسه با كودكان هم سن با عقب ماندگي ذهني و كودكان نرمال انجام گرفت. در هر سه گروه متناسب با سن سطوح اين متابوليتها كاهش مي يافت و كاهش بارزي در سطوح دوپامين و متابوليت آن HVA   در بيماران درمان شده در مقايسه با بيماران درمان نشده ديده شد . اين محققين ابراز داشتند كه احتمالا" نتايج ناشي از يك نقص در بلوغ سيستم مونوآمينرژيك در بيماران اوتيسم باشد .

چندين مطالعه روي سطح مايع مغزي نخاعي HVA انجام شده است در مطالعه اي كه توسط Gillberg & Svennerholm  انجام شده سطح متوسط HVA در مايع مغزي نخاعي تا 50 درصد در كودكان اوتيستيك در مقايسه با كودكان هم سن و جنس آنها 

با اختلالات نورولوژيك افزايش يافته است.

اما در يك مطالعه كنترل شده روي HVA مايع مغزي نخاعي در 9 كودك  اوتيستيك درمان شده با فن فلورامين سطح نرمال HVA در مايع مغزي نخاعي ديده شد . همچنين Nsarayan و همكارانش نيز سطح نرمال HVA را در مايع مغزي نخاعي يافتند.

در مطالعات متعدد انجام شده روي اندازه گيري HVA  در مايع مغزي نخاعي در گروههاي بيماران اوتيستيك تغييرات مشخصي اثبات نشده است

بعضي از مطالعات ژنتيكي روي رسپتورهاي دوپامين صورت گرفته است. در مطالعه اي كه توسط comings و همكارانش بر روي تعدادي از بيماران خصوصا" بيماران اوتيستيك صورت گرفته است ديده شده كه آلل A1  رسپتور D2 رسپتور دوپامين بطور واضحي افزايش يافته است . در يك مطالعه ديگر ژنهاي رسپتور D1 و D5  دوپامين از طريق محدوديت تكثير داخل هسته اي مشكل دار تشخيص داده شدند.

دكتر رابينسون و همكارانش ژن دوپامين بتا هيدروكسيلاز DA B Hydroxilase (DBH) را به عنوان كانديد اتيولوژي بيماري در 37 خانواده با 2 يا بيشتر كودك PDD  مورد بررسي قرار دادند. اين آْنزيم  دوپامين را به نوراپينفرين كاتاليز مي كند. افزايش تشابهي بين آلل هاي مشابه در برادر خواهرها وجود نداشت اما اين آللها با فركانس بالاتري در مادر آنها با افتادگي در 19 جفت از ژن مربوطه ديده مي شد.

فعاليت دوپامينرژيك از طريق تكنيكهاي تصوير برداري عصبي با استفاده از PET  و نشانگر فلورودوپا FDOPA انجام شده است .

ارنست و همكارانش اين روش را بر روي 14 كودك 8 پسر و 6 دختر اوتيستيك در مقايسه با 10 كودك نرمال جهت كنترل انجام دادند در گروه كودكان اوتيستيك تجمع FDOPA  در كورتكس فرونتال قدامي و مياني بطور واضحي تا 39% كاهش يافته است .

در يك مطالعه ديگر روش PET  بر روي 6 كودك 3 تا 5 ساله با اوتيسم كه با 6R-L-erythro-5,6,7,8-tetrahydrobiopterin (R-BH4)  درمان شده بودند انجام گرديد . اين آنزيم يك كوفاكتور براي تيروزين هيدروكسيلاز در مسير بيوسنتز كاتكولامين هاست. محققين در صورتي كه سطح پايين نسبي R-BH4 در مايع مغزي نخاعي مي يافتند انجام مي دادند. پيش از درمان PET  ميزان افزايش يافته اي از DA D2 Receptor  در هسته دمي caudate nucleus و پوتامن در كل ديده شد . بعد از درمان يك كاهش 10 درصدي در رسپتورهاي D2  دوپامين ديده شد و علاوه بر اين سطح مايع مغزي نخاعي R-BH4   بطور واضحي افزايش يافت .

3- نوراپينفرين( NE)

نور اپينفرين با برانگيختگي ، حافظه ، اضطراب ، و فعاليت اتونوميك همراه است. اين نورو ترانسميتر از دوپامين ساخته مي شود و به وانيل مندليك اسيد VMA در محيط و به 3 متوكسي 4 هيدروكسي فنيل گليكول MHPG   در مايع مغزي نخاعي تبديل مي شود.

سطح خوني نوراپينفرين و متابوليتهاي آن با سطح آن در مايع مغزي نخاعي همخواني دارد . در مطالعاتي كه بر روي كودكان اوتيستيك با اندازه گيري متابوليتهاي نور اپينفرين MHPG و VMA انجام گرديده است تغيير واضحي بين كودكان اوتيستيك و نرمال ديده نشده است.

4- گلوتامات و گابا

گلوتامات ، نوروترانسميتر آمينو اسيدي تحريكي است كه با غلظت بالايي در سراسر مغز ديده مي شود. تصور مي شود كه اين نوروترانسميتر بطور قاطعي در شكل پذيري و اعمال شناختي بالاتر نقش دارد. رسپتورهاي گلوتامات به انواع متابوتروپيك و اينوتروپيك تقسيم مي شوند. رسپتورهاي اينوتروپيك به سه خانواده تقسيم مي شوند. N-Methyl-D-aspartate(NMDA) و Alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole propionic acid(AMPA)   و  Kinate 

بسياري از محققين تصور مي كنند كه بد عملكردي گلوتامات ممكن است علت اوتيسم باشد.

GABA نوروترانسميتر آمينواسيدي ديگري در مغز است كه نوروترانسميتر مهاري اوليه در مغز محسوب مي شود. اين ماده از گلوتامات بوسيله گلوتاميك اسيد دكربوكسيلاز(GAD) توليد مي شود محققين تصور مي كنند كه گابا نقش اساسي در پاتوفيزيولوژي اوتيسم دارد. عليرغم نقش مهمي كه اين نوروترانسميتر ها مي توانند داشته باشند اما تعداد اندكي تحقيق در اين زمينه انجام شده است .

تعدادي از گزارشات نشان دهنده سطح افزايش يافته گلوتامات در بيماران اوتيسم و ديگر انواع  PDD  مي باشند.

در تحقيقي كه توسط Aldred و همكارانش انجام شد در نمونه هاي 23 بيمار مبتلا به اوتيسم و آسپرگر با سن 4 تا 29 سال در مقايسه با 55 عضو خانواده آنها ( 32 والد و 23 خواهر برادر) غلظت اسيد آمينه هاي خون از جمله گلوتامات ، فنيل آلانين، ليزين و آسپارژين  بطور بارزي در بيماران و خانواده هاي آنها بالاتر از گروه كنترل همسن آنها بود. سطوح گلوتامين بطور بارزي پايين تر بود.

در مطالعه اي ديگر آمينو آسيدهاي 14 كودك اوتيستيك زير 10 سال اندازه گيري شد و با گروه هم سن و هم جنس خود مقايسه شدند. در اين مطالعه آسپارتات بالاتر و گلوتامين و آسپارژين پايين تر از گروه كنترل بودند.

اما در آناليزهاي ديگر اين مطلب ثابت نشد  در مطالعه اي توسط Rolf  و همكارانش بر روي 18 نمونه پلاسماي حاوي پلاكت كودكان اوتيستيك سنين 8 تا 14 ساله گلوتامات و آسپاراتات كاهش يافته بودند و سطوح گلوتامين و گابا نيز كاهش يافته بودند . اما  در مطالعه اي ديگر توسط Dhossche خلاف اين مطلب ثابت شد

نتيجه اينكه اندازه گيري هاي آمينو اسيدهاي خون محيطي نتايج همگوني نداشته اند و قابل استناد نيستند و علل آن مي تواند تعداد نمونه هاي اندازه گيري شده ناچيز و روشهاي متفاوت اندازه گيري و احتمالا" دارو درماني در بيماران قبل از آزمايش است.

مطالعات ژنتيكي روي سيستم گلوتامات و گابا در بيماران اوتيستيك انجام شده است .jamain  و همكارانش نشان دادند كه ژن رسپتور اينوتروپيك كينات2 گلوتامات (GRIK2) يا ژن رسپتور 6 گلوتامات (GluR6) در بيماران اوتيستيك داراي عدم تعادل است و يك انتقال زيادي مادري GRIK2 ديده مي شود و جالب اينكه اين عدم تعادل در انتقالGRIK2 در بيماران اسكيزوفرني نيز ديده مي شود . در مطالعه اي ديگر توسط shuang  و همكارانش  در چين روي 174 مورد سه قلو ها GRIK2 در روي ناحيه 6q21 قرار داشته و به عنوان منطقه مستعد كننده به اوتيسم شناخته شده است .

GAD1 پروتئين 67 كيلو دالتوني گلوتاميك اسيد دكربوكسيلاز (GAD67) كه آنزيمي مهم در تبديل گلوتامات به گابا GABA است را كد گذاري ميكند . به عنوان يك دكربوكسيلاز اين آنزيم نياز به ويتامين ب6 به عنوان كوفاكتور دارد كه بعضي ها تصور مي كنند در درمان اوتيسم نقش دارد. اين كدگذاري در كروموزوم 2q رخ مي دهد  كه ارتباطي با چندين طيف وسيع ژنها دارد . مطالعاتي هم روي ژنها بعد از مرگ مبتلايان به اوتيسم انجام شده است از مجموع مطالعات اينچنين بر مي آيد كه ژنها و پروتئين هاي در گير در عملكرد گلوتامات و GABA  ممكن است در مبتلايان به اوتيسم غير نرمال باشند اما نتايج قطعي ابراز نشده است.

 

نوروپپتيدها

اكسي توسين و وازوپرسين

پپتيدهاي 9 اسيد آمينه اي اكسي توسين (OT) و وازوپرسين (AVP) در بروز رفتارهاي اجتماعي در پستانداران نقش دارند. اين نوروپپتيدها در هيپوتالاموس ساخته مي شوند و از قسمت پشتي هيپوفيز ترشح مي شوند و تنها در پستانداران وجود دارندو فقط در 2 اسيد آمينه با هم متفاوتند. رسپتورهاي اين پپتيدها در سراسر دستگاه ليمبيك و  قسمت قدامي مغز و در ساقه مغز در مراكز اوتونوميك يافت مي شوند . نقش تنظيم كننده اين نوروپپتيد ها در تنظيم رفتارهاي پستانداران زمينه بررسي در مورد يافتن پاتوفيزيولوژي بيمارن PDD را گشوده است. حذف OT در موشها سبب نقص فعاليتهاي اجتماعي با دست نخوردگي در شناخت عمومي و سيستم بويايي مي شود .OT  سبب تقويت روابط جفتي و انفوزيون آنتاگونيست اكسي توسين در هسته هاي تكيه ايaccumbense   سبب مهار شكل گيري فرايند جفت يابي در موشهاي صحرايي دشتها مي شوند . در موشها وازوپرسين سبب تسهيل حافظه اجتماعي و در موشهاي صحرايي نر اين نوروپپتيد سبب تقويت حس جفت يابي مي شود.

اين نظريه كه در معرض قرار گرفتن نوزادان به اكسي توسين در جريان القا زايمان سبب تنظيم معكوس(Down regulation) رسپتورهاي اين ماده مي شود در دو مطالعه جداگانه بر روي كودكان PDD و با اختلالات گفتاري اوتيسم اثبات نگرديد. اما در دو مطالعه جداگانه با اندازه گيري سطح خون محيطي اكسي توسين مشخص گرديد كه سطح اين ماده كاهش يافته است اما در مطالعه دوم سطح خوني پيش ساز اكسي توسين كه در سه اسيد امينه آخر در مولكول متفاوت است افزايش يافته است و اين مطلب با توجه به تاثير اكسي توسين در بروز رفتارهاي اجتماعي در پستانداران سبب اين نظريه شده است كه ممكن است نقص يك تبديل كننده در مسير سنتز اكسي توسين سبب كاهش غلظت اين ماده در خون محيطي مي گردد . اما در يك مطالعه كه در آن به 9 بالغ مبتلا به اوتيسم و 6 بالغ مبتلا به آسپرگر مورد آزمايش با انفوزيون اكسي توسين قرار گرفتند و از لحاظ رفتارهاي تكراري و يا اجتماعي بررسي شدند ولي هيچ  تغيير بارزي ايجاد نشد كه بدين ترتيب تاثير اكسي توسين در رفتارهاي اجتماعي را زير سوال ميبرد.

بررسي هاي رفتارهاي اجتماعي نامطلوب در افراد PDD هنوز با شواهد اپيدميولوژيك ، نوروشيميايي و درماني و ژنتيكي  جمع آوري شده از اثرات اكسي توسين و وازوپرسين قابل استناد نيستند. مطالعات آينده مي بايست روي سطح خوني اين ماده در مغز تمركز كنند و بر علت يابي تاثير متفاوت اين مواد بر جنس پستانداران سطح پايين تر تمركز كنند.

اپيوئيدها 

چندين مطالعه روي كودكان اوتيستيك بر بد تنظيمي اپيوئيدها به عنوان اتيولوژي بيماري در افراد PDD انجام شده است. علائم ناشي از اين بد تنظيمي را شامل افزايش آستانه درد، علاقه كم به تعاملات اجتماعي و اپيزودهاي بيش فعالي مي دانند. اين يافته ها در كودكان حيواناتي كه اپيوئيد دريافت كرده اند ديده مي شود. سيستم اپيوئيدي انسان با محور هيپوتالاموسي _هيپوفيزي _آدرنال و ديگر نوروپپتيد ها مرتبط است. زيرا بتا اندورفين  درست در همان زمان ترشح كورتيكوتروپين (ACTH) از هيپوفيز قدامي ترشح مي شود. اين حالت به اين علت اتفاق مي افتد كه اين هورمون هاي پپتيدي بطور اوليه قسمتي از همان پيش هورمون هستند.

ارزيابي اين پپتيدها در خون و مايع مغزي نخاعي و ادرار بيماران PDD نتايج متفاوتي داشته است. بعضي نتايج افزايش و بعضي كاهش و بعضي نسبت به گروه كنترل بدون تغيير بودند.

در مطالعاتي كه بر روي اثر naltrexon كه يك آنتاگونيست اپيوئيدهاست بر روي كودكان PDD انجام شده است نتايج متضادي داشته است و اندازه گيريهاي بتا اندورفين ها نيز نتايج همگوني نداشته است.

 نتيجه اينكه سيستم اپيوئيد اندوژن و اگزوژن در بيماران PDD  نياز به مطالعه بيشتري دارد و اين نظريه را ايجاد كرده است كه سطح خوني بتا اندورفين ممكن است به تنهايي سبب بيماري نشود اما اثر متقابل اپيوئيدها با ديگر نوروترانسميترها  نظير 5HT ،DA نوراپي نفرين و گلوتامات و يا سيستم گابا باعث بروز علائم رفتاري افراد PDD  ميشود. رفتار نهايي اپيوئيدها در پاتوفيزيولوژي PDDها ممكن است از مهار فعاليت اكسي توسين ناشي شود چنانچه در موشها ديده شده است. در نهايت مطالعه بسياري براي درك تعامل سيستم اپيوئيدها با نوروترانسميترهاي معمولي وبا ديگر نوروترانسميترها نياز است.

 

كورتيزول/ACTH  

سطوح هورمونهاي قسمت قدامي غده هيپوفيز و ACTH  و محصولات غده آدرنال در بيماران PDD  براي ارزيابي محور HPA   بررسي شده است اما نتايج مانند گذشته متناقض بوده است. در يك مطالعه بر روي 36 كودك اوتيستيك سطح بالاي ACTH  همراه با سطح پايين كورتيزول گزارش شده است كه به اين تضادها بيشتر دامن مي زند و در مطالعه اي ديگر بر روي سطح سيركادين هورمون كورتيزول تفاوتي با گروه كنترل نداشته اند.

ملاتونين

اين نظريه قبلا" داده شده است كه ترشح بيش از حد ملاتونين از غده پينه آل ممكن است مسئول تاثير روي محورHPA  باشد كه بنابراين ممكن است به يك فنوتيپ رفتاري شبه اوتيستيك فرد را هدايت كند. اين تئوري از آنجا بروز كرد كه ديده شد در حيوانات ملاتونين افزايش يافته سبب كاهش ترشح هورمون آزاد كننده كورتيكوتروپينCRP  مي شود اين خود سبب كاهش ترشح ACTH و بتا اندورفين شده در حاليكه با يك مكانيسم ناشناخته سبب افزايش 5HT در كل مغز مي شود. در يك مطالعه روي 16 كودك PDD براي ارزيابي سطح 24 ساعته ملاتونين گزارش شد كه سطح متوسط آن نسبت به افراد نرمال تغييري نداشته است اما تمايل به كاهش در پيك شبانه در بيماران اوتيستيك دارد. نقش دقيق ملاتونين همچنان نامعلوم مانده و شواهدي وجود دارد كه به نقص اوليه ملاتونين اشاره مي كنند.

سكرتين

گرچه نقش سكرتين در سيستم گوارشي شناخته شده است اما نقش آن به عنوان نوروپپتيد هنوز در پرده ابهام است . گرچه گزارشات ابتدايي از اثر بخشي اين هورمون در درمان بيماران اوتيستيك حكايت داشتند اما مطالعات كنترل شده اين اثر بخشي را تاييد نكردند.

شواهد اخيري از خواص نورواكتيو سكرتين مشخص گرديده است. در نمونه هاي انساني و موشي و نمونه هاي موشي به تنهايي واكنش ايمني سلولهاي پوركنژ مخچه و هسته مركزي مخچه  و سلولهاي پيراميدال كورتكس حركتي و نورونهاي حسي اوليه و ساقه مغز نشان داده شده است.

يك مطالعه ديگر بر روي موشها كدگذاري mRNA  براي رسپتورهاي سكرتين در بين نورونهاي مخچه اي GABA انجام شده است.

با اين مطالعه پذيرفته شده است كه سكرتين ممكن است توسط سلولهاي پوركنژ مخچه ترشح شود و سپس به صورت پيامبر برگشتي تعديل كننده فعاليت GABA عمل مي كند. واضح است كه احتمالا" سكرتين اثر نورواكتيو دارد ولي اثر بالقوه اين هورمون در پاتوفيزيولوژي PDD بسيار كم شناخته شده است و نقش آن در درمان اثبات نگرديده است.

هورمون تيروئيد

هورمون محرك تيروئيد كه توسط غده هيپوفيز ترشح مي شود در چندين مبتلا به اوتيسم اندازه گيري شده است اما در مقايسه با افراد  نرمال تغيير نداشتند.

 

ديگر هورمونهاي غده هيپوفيز

هورمون رشد ، پرولاكتين ، LH  و FSH در كودكان اوتيستيك تفاوتي با افراد نرمال نداشته است

ديگر نوروپپتيدها و نوروتروپينها

يك آناليز جديد نوروپپتيدها و نوروتروپينها از نمونه هاي فريز شده خون نوزادان تشخيص داده شده به عنوان PDD (N=63)  در مقايسه با عقب ماندگان ذهني بدون اوتيسم ( 54 نفر ) و فلج مغزي ها (63 نفر ) و  افراد نرمال (54 نفر) و تعدادي از نوروپپتيدها  در كودكان عقب مانده ذهني و PDD  بالاتر از نرمال بودند غلظت پپتيد وازواكتيو روده اي(VIP)  و پپتيد مرتبط با ژن كلسيتونين (CGRP) و فاكتور نوروتروپيك مشتق شده از مغز (BDNF) و نوروتروفين 5/4 بطور بارزي در كودكان PDD و عقب مانده  بالاتر از نرمال بودند اما تغييري بين افراد PDD و عقب مانده ذهني غلظت ماده P ، پلي پپتيد فعال كننده آدنيلات سيكلاز (PACAP)

فاكتور رشد عصب(NGF)  و نوروتروفين 3 ديده نشده است و در تمام گروه ها مشابه بودند. در يك مطالعه ديگر سطح مايع مغزي نخاعي فاكتور نوروتروفيك  و فاكتور1 رشد شبيه به انسولين در 11 كودك اوتيستيك و 11 بيمار كنترل ناتوان هم سن مشابه بودند.

هنگاميكه نمونه هاي نوزادان ممكن است براي PDD اختصاصي نباشد اما اين نكته را اشاره مي كنند كه بد تنظيمي نوروپپتيد-نوروتروفين ها مغز را به سمت بروز PDD  هدايت مي كند.

نتيجه

در مطالب گذشته مواد نوروشيميايي موثر در پاتوفيزيولوژي اوتيسم با تمركز بر مونوآمين ها (5HT,DA,NE) و سيستم گابا/گلوتامات و نوروپپتيدها  با ارجحيت بررسي مونوآمين ها مورد بررسي قرار گرفتند.بيشتر مطالعات در اندازه گيري پايه اي آنها در پلاسما ، ادرار و مايع مغزي نخاعي منفي بودند. يك استثنا در بالا بودن سروتونين سطح سرمي خون كامل بود كه در مطالعات متعدد اثبات گرديد. اما علت زمينه اي آن نامشخص است . تغييرات رفتاري ناشي از سيستم مونوآمين ها بطور اوليه ناشي از 5HT است كه بطور مشخص در افراد اوتيستيك ديده مي شود هرجند اين مطلب بطور مكرر اثبات نشده است. مطالعات اوليه با روش PET روي سيستم 5HT وDA   يافته هاي بالقوه مهمي را مشخص ساخته است. براي يافتن علت اين گونه بيماريها بكارگيري روشهاي تصوير برداري همزمان با مطالعات نوروشيميايي و ژنتيك در مطالعات آينده بسيار مهم مي باشد.
|+| نوشته شده توسط دكتر سعيد دهخدايي در ششم فروردین 1385  |
 PDD

اختلالات نافذ رشد                         pervasive developmental disorder

اختلالات نافذ رشد اولين بار در سال 1980 براي شرح گروهي از اختلالات بكار برده شد كه با مشخصات اختلال در ايجاد روابط معمول بين فردي و اجتماعي و اختلال در فعاليتهاي تصوري  imaginative و اشكال در بدست آوردن مهارتهاي گفتاري و غير گفتاري و تمايلات محدود به يك سري فعاليتها و علائق و تمايل به تكراري نمودن آنها  تعريف مي شد در تقسيم بندي DSM IV    5 اختلال در اين دسته قرار گرفت  به شرح زير:

1-     اختلال  اوتيستيك

2-     اختلال رت

3-     اختلال فروپاشندهdisintegrative كودكان

4-     آسپرگر

5-     گروه NOS

 بيشتر پزشكان و كساني كه با كودكاني با اينگونه ناتواني ها سر وكار دارند از اصطلاح كلي PDD  براي اينگونه كودكان استفاده مي نمايند چرا كه تشخيص دقيق خصوصا" در سنين پايين مقدور نيست و بسياري از اوقات از عنوان PDD NOS براي معرفي اين گونه كودكان استفاده مي كنند ولي حقيقت اين است كه اينگونه عنوان ها  اشاره به يك اختلال موجود مي كند نه به يك بيماري خاص با علت مشخص  در اين گفتار بيشتر بر نوع PDD NOS  تمركز شده است گروهي كه در هيچيك از گروههاي فوق نمي گنجند در حاليكه عقب ماندگي نموي وجود دارد . پيش از بحث پيرامون اين گروه بايد دانست كليه اين گونه اختلالات در گروهي از علائم با هم مشترك و شبيه هستند و در بعضي از علائم با هم متفاوتند بنابر اين بهتر است قبل از بحث پيرامون PDD NOS  ابتدا تعريفي از هركدام از گروه هاي پنجگانه و نگاه كلي به اين گروه اختلالات داشته باشيم.

تعريف گروه  PDD و پنج اختلال مشخص شده اين گروه

 همه انواع PDD  اختلالات نورولوژيكي هستند كه معمولا" تا سن 3 سالگي بروز مي كنند. عموما" اين گونه كودكان داراي اشكال در صحبت كردن، بازي كردن با ديگر كودكان و ايجاد ارتباط با ديگران از جمله افراد خانواده خود هستند . مطابق تعريف DSM IV   بيماريهاي PDD  با نقص در سه مشخصه زير تعريف مي شوند

1-     مهارتهاي تعاملات اجتماعي

2-     مهارتهاي برقراري ارتباط با ديگران

3-     وجود رفتارها علائق و فعاليتهاي كليشه اي

|+| نوشته شده توسط دكتر سعيد دهخدايي در بیست و دوم اسفند 1384  |
 تغذيه

نقش تغذيه                                   

در سالهاي 1970 دكتر بنجامين فينگولدDr.Benjamin Feingold     مسئول و سپس رئيس بازنشسته دپارتمان آلرژي در بيمارستان بنياد كايزر و گروه پزشكي پايدار سان فرانسيسكو گزارش كردند كه ارتباطي بين تغذيه و تعدادي از بيماريهاي جسماني و آلرژيك وجود دارد. 30 تا 50 درصد از بيماران بيش فعال دكتر بنجامين اذعان داشتند كه آنها از رژيم هاي فاقد رنگهاي مصنوعي و طعم دهنده هاي مصنوعي و بعضي مواد شيميايي طبيعي مثل ساليسيلاتها كه در زرد آلو، گيلاس ،گوجه و ديگر غذاها وجود دارند سود مي برند.

گرچه بسياري از والدين مشتاقانه رژيم هاي دكتر بنجامين را پذيرفتند ولي ديگران نظير صنايع غذايي ، متخصصان رفتارهاي كودكان ، و بعضي متخصصين اطفال به اين مطلب مشكوك نگريستند. شايد دليل آنها اين بود كه خانواده ها كار ديگري را علاوه بر رژيم غذايي انجام مي دادند و شايد علاوه بر تغيير و تصحيح عادات غذايي آنها به سادگي  آن چيزي را كه آرزومند بودند و فكر مي كردند مي ديدند.

در پي سالهاي بعد از آن بسياري از محققين بر روي بسياري از خوراكيها خصوصا" رنگهاي مصنوعي تحقيق كردند. در بعضي مطالعات كودكان را روي رژيم هاي فاقد افزودني ها قرار دادند و متعاقب آن رنگهاي مصنوعي را به آن رژيم اضافه نمودند و واكنش كودكان را ارزيابي كردند . در بعضي مطالعات رفتار كودكان را در حالي كه روي رژيم هاي فاقد غذاهايي كه ممكن بود به آنها واكنش دهند مثل رنگها ، گندم ، تخم مرغ ، قرار دادند و سپس با آن مواد غذايي رفتار كودكان را مورد آزمايش قرار دادند.  بيشتر اما نه همه كودكان كمابيش تحت تاثير اينگونه مواد غذايي قرار داشتند .

در سال 1982 موسسه ملي سلامت آمريكا كنفرانسي را پيرامون نقش تغذيه بر بيش فعالي براي يافتن توافقي عمومي برگزار كرد اما در كنفرانس رابطه مثبت كمي را در بيش فعالي و محدود ساختن رژيم غذايي قائل شدند. كنفرانس تحقيقات گسترده تري را در يافتن رابطه بين غذا و بيش فعالي توصيه نمود . به اين علت است كه امروزه به خوبي مشخص نيست چند درصد از كودكان به رژيم غذايي پاسخ مي دهند و چه مقدار پاسخ مي دهند و چه كودكاني به احتمال بيشتر پاسخ مي دهند و چه افزودني هايي براي كودكان مشكل ايجاد مي كنند و بهترين روش استفاده از رژيم درماني چيست.

معهذا در برابر تجويز رو به افزايش ريتالين و آمفتامين ها نظير Aderall   و  Dexedrine  خانواده ها در جستجوي رژيم درماني براي كودكانشان مي باشند. يكي از دلايل علايق خانواده ها به داشتن يك رژيم غذايي تاثير نامطلوب اين داروها بر اشتهاي كودكان و نتيجه آن كاهش وزن ، دردهاي معده اي و بي خوابي است . بطور جدي تري گاهي اوقات اين داروها ممكن است سبب تشديد تيكها يا سندرم تورت شوند . داروي ديگر Pemolin ( Cylert)   با  نارسايي ناگهاني كبدي همراه است و FDA  پزشكان را از مصرف اين دارو منع نموده است.

از اين گذشته تا زماني كه مطالعات طولاني مدت انجام شود مشخص نخواهد شد كه درمان طولاني مدت با تحريك كننده ها در كودكان و بعد از آن بالغين چه اثر مضري روي ديگر اعضاي بدن خواهد داشت . در مطالعه اي كه انستيتو سم شناسي آمريكا انجام داده است مشخص شده است كه تنها افزايش خفيفي در ماكسيمم دوز ريتالين سبب ايجاد اثرات كارسينوژنيك در موشها مي شود. ميليونها كودك در سراسر جهان از ريتالين بطور مداوم استفاده مي كنند و كودكان ممكن است مستعد ابتلا به سرطانهاي كبدي شوند گرچه اين مطلب هنوز اثبات نشده است ( Samuel Epstein  university of Illinois).

گرچه موسسه سم شناسي آمريكا نشانه هاي ضعيفي را از كارسينوژنيك بودن اين دارو دريافت كرده است و هنوز مراكز رسمي آن را دارويي سلامت مي دانند اما فقدان مطالعه طولاني مدت روي اثرات احتمالي كارسينوژنيك ريتالين بسيار مشكل زا خواهد بود. تعداد كثيري از كودكان در طي دو دهه گذشته ريتالين مصرف مي كنند و سرطان مي تواند خود را در چند دهه بعد در زندگي نشان دهد.

بسياري از والدين مايلند كه غذاها و ديگر محصولات محركي كه باعث علائم رفتاري مي شوند را از رژيم غذايي كودكشان حذف كنند. اين كار با حذف غذاها و ويتامين ها و داروهاي معيني از رژيم كودكان درمان نشده براي چند هفته براي ديدن بهبودي رفتار كودك انجام مي شود. در بعضي موارد بطور كافي مشكلات رفتاري كودك كاهش مي يابد. در صورت بهبود نيافتن آمفتامين ها يا ديگر داروها مي توانند علاوه بر رژيم غذايي يا بجاي آن استفاده شوند. هدف از اين كار مشخص ساختن غذا يا افزودني خاصي است كه كودك را تحت تاثير قرار مي دهد. آنچه كه اين مطلب را تحت تاثير قرار مي دهد تغيير پذير بودن معمولي و نرمال رفتار كودكان در طي روز است.

بدون نياز به گفتن، كنترل رژيم غذاي كودكان مشكل است مخصوصا" زماني كه به مدرسه مي روند. غذاهايي كه حاوي رنگها و ديگر مواد بالقوه تحريكي هستند به شدت تبليغ مي شوند و به وفور در رستورانها در مدرسه در ميهمانيها در تئاتر در خانه  دوستان و بستگان و كلا" در همه جا در دسترس كودكان مي باشند بعضي كودكان كه غذاهايي را كه دوستان خود مصرف مي كنند نمي خورند ممكن است احساس كنند كه از دوستان خود عقب افتاده اند يا سر خورده شوند. بعضي والدين كه كودكانشان را روي رژيم هاي ويژه قرار داده اند مي گويند كه كودكانشان مخصوصا" وقتي آنها مي فهمند كه آن تغييرات باعث بهبود احساس آنها مي شود علاقمندانه در ايجاد تغييرات در رژيم غذايي همكاري مي كنند بعضي كودكان بزرگتر حريصانه برچسب روي مواد غذايي را مي خوانند تا از خوردن مواد مضر اجتناب كنند.

گرچه بعضي مطالعات پيشنهاد مي كنند كه رژيم درماني در كودكان پيش از دبستان و آن دسته از كودكان كه از آسم ، اگزما ، تب يونجه يا بيماريهاي مشابه رنج مي برند بيشتر مي تواند مفيد باشد اما يك رژيم غذايي ارزش امتحان شدن آن را دارد صرف نظر از اينكه كودك در چه سني است يا چه علائم رفتاري از خود بروز مي دهد  اين كار سالمتر و ارزان تر از مصرف داروهاي محرك مي باشد و اگر كودك شما در حال خوردن رنگهاي مصنوعي و تنقلات نامطلوب است اين رژيم هاي غذايي داراي ارزش غذايي بيشتري نيز هستند.

مطالعات متعددي نشان داده اند كه  بعضي كودكان به رنگها حساس هستند بنابر اين شما با حذف غذاها ، ويتامين ها ، داروها ،و خمير دندانهاي حاوي رنگهاي مصنوعي به كودك كمك مي كنيد. رژيم غذايي Feingold   افزودني ها را به علاوه غذاهاي حاوي ساليسيلات حذف مي كند.

 

اين رژيم ها موارد زير را حذف مي كند

1-     رنگهاي مصنوعي ( مثل قرمز 40 يا زرد 5)

2-     طعم دهنده هاي مصنوعي ( شامل وانيلين كه در وانيل سنتتيك استفاده مي شود)

3-     شيرين كننده هاي مصنوعي ( acesulfame-k , asparatame , sucralose)

4-     نگهدارنده هاي BHA,BHT,TBHQ

يك مطالعه پيشنهاد ميكند كه سديم بنزوات و بنزويك اسيد بايد به اين ليست اضافه شود .  رژيم Feingold  بعضي ميوه ها و سبزيجات را نيز از رژيم غذايي كودك حذف مي كند گرچه مطالعات نشان نداده اند كه آنها مي توانند مشكل زا باشند. ( جدول 1 را ببينيد) با وجوديكه اين رژيم بسياري از مواد غذايي را حذف مي كند اما مي شود بعدا" بعضي از آنها را كه كودك به آنها حساس نيستند به رژيم او اضافه نمود.

جدول 1

غذاهايي كه در رژيم Feingold  اجازه داده نشده است

بادام ، سيب ، زرد آلو ، گيلاس و آلبالو ، همه انواع توت ، ميخك ، قهوه ، خيار و ترشي جات ، كشمش ها ، انگورها ، شليل و هلوي شيرين ، پرتقال ، هلو ، فلفل ها ( دلمه  و سبز ) آلوها ، گوجه برقاني ، نارنگي ، چاي ، گوجه ، آسپرين و داروهايي كه حاوي اسيد ساليسيليك هستند و روغنهاي حاوي منتيل ساليسيلات و طعمهاي نعناع

نكته : واكنش به اين مواد و غذاها بر اساس گزارش هاي تاييد نشده است نه مطالعات كنترل شده!

غذاهاي اجازه داده شده است

ميوه ها شامل : موز ، طالبي ، خرما ، گريپ فروت ، كيوي  ،ليمو ، انبه ، پاپايا ، گلابي ، آناناس ، هندوانه

سبزيجات :همه انواع لوبيا و باقالي ، چغندر ، بروكولي ، جوانه لوبيا ، كلم ، هويج ، گل كلم ، كرفس ، كلم پيچ ، عدس  ، كاهو ، قارچ ، پياز ، سيب زميني ، اسفناج ، نارنج ، ذرت شيرين (هندي) ، سيب زميني شيرين ، كدو سبز

زماني كه تصميم گرفته شد غذاها و افزودني ها را حذف كنيد ابتدا مي بايست همه غذاهاي موجود در يخچال و قفسه ها كه حاوي مواد منع شده هستند را دور بريزيد. رستورانها نبايد فراموش شوند. بسياري از رستورانها و اغذيه فروشي ها ليستي از مواد موجود در محصولات خود ارائه مي دهند كه مي شود با مراجعه به اين ليستها از مواد موجود در غذاها اطمينان حاصل نمود و به هر حال بايد از برچسبهاي موجود بر روي مواد غذايي از مواد تشكيل دهنده آنها كسب اطلاع نمود . با اين اوصاف راحت تر اين است كه از غذاهاي طبخ شده در منزل استفاده نمود.

وقتي تصميم به رعايت رژيم غذايي گرفتيد ، كودك و بقيه خانواده را اگر ممكن است بر روي رژيم غذايي مناسب قرار دهيد و اگر كودك اشتباها" يك غذايي ممنوع را ميل نمود نگران نشويد و فقط او را به رژيم معمول برگردانيد. براي هر روز يك صفحه اختصاص دهيد و بر اساس خصوصيات افراد ADHD   و بيشتر بر اساس خصوصيات خود كودك رفتارهاي او را ثبت كنيد توجه كنيد كه چه رفتار نامربوطي از كودك سر زده و اخيرا" چه غذايي مصرف نموده است ، از معلم كودك در مونيتور رفتار وي كمك بخواهيد

ارزشيابي رفتار كودك 

 خوب : صفر      خفيف : 1    متوسط : 2     شديد : 3    

    غذاي احتمالي مسبب……………………………………………………………………………

 

به راحتي حواسش پرت مي شود ( بوسيله نگاههاي نامربوط و صداها)

به جزئيات توجه نمي كند ، اشتباه مي كند ، اسباب بازيها يا مدادهايش را  فراموش مي كند

بيقراري و بازي با انگشتانش

وقتي رفتارهاي آرام يا نشستن نياز است دور اطاق مي چرخند و براي ايستادن در صف مشكل دارد

اين فرم مي بايست متناسب با خود كودك تنظيم شود

بعد از اين مرحله سعي در حذف افزودني هاي غذايي مشكوك به تغيير دادن رفتار كنيد بعلاوه اگر رفتار كودك با غذا تغيير نمي كند اين بدين معني است كه وي يا به غذا حساس نيست يا اينكه به غذا هاي ديگري حساس مي باشد يا اينكه در خارج از چشم شما به رژيم غذايي او وارد مي شود.

اگر رفتار كودك با رژيم توصيه شده بهبود پيدا نكرد شما ممكن است نياز باشد رژيم محدود تري را اعمال كنيد . مطالعات نشان داده اند كه بعضي كودكان نه تنها به افزودني ها حساس هستند بلكه به غذاهايي نظير گندم ، تخم مرغ ، شير و محصولات شيري ، شكلات ، محصولات ذرت ،دانه هاي سبوس.

در رژيم غذايي تا آنجا كه مي توانيد علاوه بر رنگهاي مصنوعي و ديگر افزودني ها ليست بالا را از رژيم غذايي حذف كنيد. كودكان مي توانند گوشت تازه و ماكيان و هرگونه سبزيجات ( بجز ذرت و soybeans)  ، ميوه ها و آب ميوه ها ( بجز ميوه هاي حاوي اسيد سيتريك و نوشيدني هاي روزمره ( آب ميوه هاي سنتتيك و مشروبات) ) برنج و جو را ميل كند ، اگر كودك اگزما يا آلرژي دارد با يك متخصص آلرژي مشورت كنيد.

هر چقدر غذاهاي بيشتري حذف شوند جذب كودك براي همكاري مشكل تر خواهد بود . متاسفانه بيشتر محدوديت ها موقتي                         خواهند بود زيرا شما در حال تلاش براي تشخيص غذاهايي هستيد كه سبب مشكل مي شوند به علاوه غذاهايي كه مشكل ساز نيستند .كودك را روي چند غذاي محدود براي 2 هفته قرار دهيد و رفتارهاي كودك را تحت نظر داشته باشيد تا زماني كه در 2 روز پي در پي رفتار كودك مناسب باشد. توجه كنيد كه ممكن است تشخيص رفتارهاي نامناسب ناشي از غذا از تغيير رفتارهاي معمولي كودكان مشكل باشد . اما اگر متوجه هيچ تغييري در رفتار كودك نشديد مي توانيد آزمايش را به پايان برسانيد. اما اگر بهبود رفتار ديده شد شما مي توانيد يكي از غذاهاي حذف شده را مجدد تا چند روز به كودك بدهيد و در ثبت روزانه رفتارهاي كودك را ثبت كنيد اگر تغييري ديده نشد مي توانيد غذا را براي كودك مطمئن و مناسب در نظر بگيريد و اگر رفتار كودك بدتر شد از رژيم غذايي بايد حذف شود و همينطور غذاهاي مختلف بايد امتحان گردند. اگر كودك شما مجبور به تحمل رژيم بسيار محدود شد بايد با يك متخصص تغذيه براي تامين مواد ضروري كودك مشورت كنيد ، همچنين كودك مي بايست صرف نظر از نوع رژيم غذايي روزانه ويتامين و مواد معدني را دريافت كند.

در نهايت انتظار نداشته باشيد كه رژيم غذايي يك نتيجه معجزه آسا داشته باشد حتي در كودكاني كه رفتارشان تحت تاثير مواد غذايي ميباشد بهبودي با حذف عامل بيماريزا  تا حدودي ايجاد مي شود اما اين بهبودي تا حد بسيار زيادي اميد بخش خواهد بود. اما اگر كودك با رژيم غذايي بهبود نيافت بايد با پزشك كودك در مورد ديگر روشهاي درماني مشورت كرد.

تغذيه خوب

صرف نظر از اينكه كودك به رژيم غذايي جواب مي دهد يا نه وي مي بايد رژيم غذايي مغذي داشته باشد. بيشتر كودكان غذاهاي بسيار چرب  ، نمكي ، و شيرين از جمله برگر ها ، سرخ كردني ها ، پنير ، بستني ، نوشابه ها ، چيپس ، و آبنبات دوست دارند. و تعداد كمي از كودكان ويتامين ها ، مواد معدني و فيبر  مورد نياز خود را از سبزيجات  ، ميوه ها و دانه هاي كامل whole grain    مي گيرند  و بايد دانست سلامتي آينده كودك در گرو استفاده از رژيم غذايي خوب و مناسب است.

اولين مرحله براي خلاصي از غذاهاي نامناسب اينست كه اين غذاها را زماني كه تمام شدند از دسترس كودك خارج كنيد و براي او تهيه نكنيد و تلويزيون را زماني كه اينگونه غذاها را تبليغ مي كنند خاموش كنيد و به كودك روزانه مكمل هاي غذايي حاوي ويتامين و مواد معدني بدهيد.

|+| نوشته شده توسط دكتر سعيد دهخدايي در شانزدهم اسفند 1384  |
 نورو شيمي و فاكتورهاي محيطي

نورو شيمي

1-در بررسي سه سيستم نورو ترانسميتري دوپامينرژيك ، سروتونينرژيك و نورآدرنرژيك اين نكته را مشخص نموده است كه تنها يك سيستم مسئول طيف وسيع علائم و نشانه هاي ADHD   نمي باشد . محققين بر تعامل سيستم دوپمينرژيك با نور اپي نفرين تاكيد مي كنند در حاليكه رفتارهاي وابسته به دوپامين بوسيله فعاليت نوراپي نفرين تنظيم مي شود . اين محققين پيشنهاد مي كنند كه تعادل بين اين دو سيستم مهمتر از سطح فعاليت يكي از آنها به تنهايي است. اين محققين همچنين بر روي بلوغ نسبي نورونها كه منعكس كننده ميزان فعاليت آنهاست تاكيد مي كنند. از اين رو تراكم رسپتورهاي دوپامين از  زمان تولد تا 2 سالگي افزايش مي يابد و سپس تا زمان بزرگسالي كاهش پيدا مي كند تا به سطح بالغين برسد در حاليكه اندكس فعاليت نور اپينفرين ( CSF 3 methoxy-4-hydroxyphenylglycol) بعد از 8-9 ماهگي بدون تغيير باقي مي ماند. هر دو مطلب وابستگي دو سيستم به هم و تفاوت در بلوغ سيستمها بر اين نكته تاكيد مي كند كه بررسي ها بايد بر روي هر دو سيستم و در طيف سني باريكي صورت گيرد.

2- در يك مطالعه جامع بر روي فعاليت كاتكولامينرژيك  در افراد ADHD   نشان داده شده است كه اختلال در سيستم كاتكولامينرژيك چگونه فرد را به سمت بروز علائم متنوعي  مثل كم توجهي ، بيش فعالي ، تيكها ، ديس كينزي و خود آزاري هدايت مي كند. اين مطلب بوسيله ابنرماليتي هاي كاتكولامينرژيك متعددي كه در بيماريهاي  مختلفي از قبيل فنيل كتونوري ،  سندرم تورت ، و بيماري لش نيهان  وجود دارد ديده مي شود نوع نقص عملكرد در سيستم عصبي بسته به نوع و ميزان عدم تعادل نورو ترانسميترها و نقص نسبي آنها بسته به سن نمو بيمار متفاوت است . علاوه بر نقش سيستم كاتكولامينرژيك نقش استروژن مورد قبول قرار گرفته و استروژن شبيه آنتاگونيستهاي دوپامين عمل مي كند. اين يافته در راستاي اختلاف وابسته به جنس در ADHD  و متابوليسم مغزي مي باشد  .

3- بعضي محققين از وجود اثر مهاري يا كم كاري سيستم هاي دوپامينرژيك و آدرنرژيك بر روي locus coeruleus  خبر مي دهند. اما نياز به مطالعه و جمع آوري شواهد بيشتري نياز است.

فاكتورهاي محيطي                                                      

گرچه عوامل متنوعي از فاكتورهاي محيطي نظير مسموميت با سرب ،نقص مراقبت هاي اساسي اوليه ، فشارهاي رواني ، عوارض بارداري و وضع حمل و در معرض الكل بودن مورد ظن و ترديد قرار گرفته اند اما فاكتورهاي محيطي بطور سيستماتيك مورد بررسي قرار نگرفته اند . در مطالعه اي كه گروه Biederman  روي همگرايي خانواده هاي افراد ADHD  انجام داده اند ديده شده است كه در خانواده هايي كه والدين داراي ADHD  باشند بيشتر داراي اختلاف هستند تا ديگر خانواده ها و از سوي ديگر والدين كودكانADHD  نيز بيشتر دچار اختلافات خانوادگي و جدايي هستند تا خانواده هايي كه كودكشان دچار بيماري رواني ديگري است يا كودك آنها سالم است  . شناخت فاكتور هاي حفاظتي به پيچيدگي مدل انتقال بيماري اضافه مي شود. خصوصيات ژنتيكي مي تواند از عوامل بيماريزاي محيطي جلوگيري كند و عوامل حفاظتي محيطي  مي توانند نقش عوامل بيماريزاي ژنتيكي را كمرنگ كنند. بيشتر مطالعات تمايل دارند به تمركز روي تشخيص فاكتور هاي متضاد و خيلي كم روي شناخت عوامل حفاظتي مطالعه شده است

|+| نوشته شده توسط دكتر سعيد دهخدايي در سیزدهم اسفند 1384  |
 

ارزيابي ميزان مصرف گلوكز در مغز

در مطالعه اي كه در ارزيابي ميزان مصرف گلوكز در كودكان و بالغين مبتلا به ADHD  انجام پذيرفت  ميزان متابوليسم گلوكز 1/8 درصد در نيمي از مناطق مغز در مقايسه با افراد نرمال كاهش يافته بود اين مناطق شامل  4 ناحيه تحت كورتكسي  تالاموس راست ، caudate nucleus راست و هيپو كامپوس راست و cingulate   مي شد اين ميزان وقتي با ارزش متابوليسم كلي مغز نرماليزه شد  متابوليسم در چهار منطقه پره موتور چپ و سوماتوسنسوري چپ نيز بطور واضحي كاهش يافته بود. ميزان كاهش متابوليسم مغز در زنان نسبت به مردان بيشتر كاهش يافته است. اما مطالعات بعدي كه روي نوجوانان انجام گرديد خيلي مويد اين مطلب خصوصا" در پسرها نبود اما بعضي از اين نوجوانان سابقه مصرف محركها را مي دادند كه نتايج را ممكن بود تحت تاثير قرار داده باشند.

نتيجه:   

نتايج مطالعات تصويربرداري همراه با ژنتيك  بر روي اهميت مطالعات روي دختران مبتلا به ADHD   تاكيد مي كنند چرا كه شواهد بيشتري از تفاوت متابوليسم گلوكر در مغز و ارتباط ژنتيكي قويتري در دختران نسبت به پسران وجود دارد

|+| نوشته شده توسط دكتر سعيد دهخدايي در نهم اسفند 1384  |
 Functional Imaging

Functional Imaging

از بررسي ميزان پرفيوژن كه در سه مطالعه جدا با استفاده از گزنون 133 و SPECT     انجام شد  در هر سه مطالعه هيپو پرفوزيون در نواحي استرياتا سمت راست و هسته Caudate   ديده مي شد و بر عكس نواحي اكسيپيتال خصوصا" در نواحي سنسورو موتور و نواحي شنوايي اوليه primary auditory region  هيپر پرفيوژن  داشتند و در هر سه مطالعه 30 تا 60 دقيقه بعد از دريافت متيل فنيديت ( ريتالين ) به ميزان 10-30 ميلي گرم نواحي دچار هيپو پرفيوژن  دچار خونرساني بهتر مي شد.

 

تاثير محركهاي مغزي روي تصوير برداري از مغز 

نتايج مطالعات انجام شده توسط روش PET تا حدودي به علت اختلاف در نتايج  نااميد كننده است . اين روشها و مطالعات نشان دهنده دشواري در تفسير نتايج بدست آمده است . براي افزايش وسعت چنين مطالعاتي مهم است كه از روشهاي فعال سازي رفتاري behavioral activation tasks  كه مناطق داراي نقص خاصي را  هدف رديابي سيستم  نوروترانسميتري  قرار مي دهد استفاده مي شود . در افراد ADHD  روشهاي فعال سازي رفتاري ميبايست توجه و تكانه ها را در نظر بگيرد. اكنون تصور مي شود كه بيش فعالي قسمتي از دامنه تكانه ها باشد كه خود به عنوان الگوي عدم مهار حركتي تصور مي شود. سيستم نوروترانسميتري كه در اين افراد بيشتر مورد توجه است سيستم دوپامينرژيك مي باشد.

|+| نوشته شده توسط دكتر سعيد دهخدايي در سوم اسفند 1384  |
  راديوگرافي
تصويربرداري كمبود توجه و رفتارهاي عملي غير نرمال با مناطق خاصي از مغز مرتبط است كه پايه گذار مطالعات تصويري مغز در ADHD مي تواند باشد. علائمADHD اغلب با ضايعات مغزي لوب فرونتال در انسانها و حيوانات مقايسه شده است. تستهاي مهاري پاسخي بهتر از ديگر تستها و بطور قابل اعتماد تري ADHD را از حالت نرمال تشخيص ميدهند . مناطقي كه به توجه، فعاليت حركتي و برانگيختگي اشاره مي كنند شامل مناطق پشتي خارجي و داخلي لوب فرونتال (شامل شيار cingulate ) ، لوب پاريتال ، استرياتوم ، و مناطق رتيكولار فورميشن شامل تالاموس و مزانسفال مي باشد. اينطور دريافت شده است كه ضايعات نيمكره راست مغزي بيشتر با كمبود توجه همراه هستند تا ضايعات سمت چپ مغز، تصوير برداري از مغز دو نوع اطلاعات ساختماني و عملكردي بسته به نوع تكنيك مي دهد CT و MRI براي ارزيابي ساختمان مغز بكار مي روند. SPECT ( Single photon Emission Computerized Tomography) و PET ( positron emission tomography ) براي آناليز عملكردي بكار مي روند روش functional MRI ممكن است اطلاعاتي بطور همزمان از عملكرد و ساختمان جريان خون مغزي بدهد .بيشتر اطلاعات دريافت شده از مغز از تصوير برداري با CT و MRI و functional SPEC و PET بدست آمده است . اشعه براي كودكان خصوصا" در سنين كمتر از 12-13 سال مشكل آفرين مي باشد لذا در گسترش تحقيقات محدوديت ايجاد مي كند. مطالعاتي كه با CT Scan انجام شده است بعلت استفاده از تعاريف متفاوت و طرحهاي متفاوت ( با يا بدون گروه كنترل ) و متد هاي تجزيه و تحليل متفاوت ( كمي و يا كيفي ) براي مقايسه بسيار مشكل است در مطالعه اي كه روي 46 كودك با نقص در همگرايي حسي و عدم هماهنگي و همكاري انجام شد 15 كودك يعني 6/32 درصد CT غير نرمال شامل آتروفي مغزي ، آسيمتري بطني ، و بزرگي بطني داشتند اما در مطالعه اي ديگر بر روي 35 كودك مبتلا به ADHD و 27 كودك كنترل كه كليه آنها IQ نرمال داشته و سابقه تشنج نداشتند و بر اساس پهناي بطنها ، پهناي شاخهاي راست و چپ جلويي بطنهاي جانبي ، پهناي مغز به همراه مغز ، پهناي نيمكره هاي راست و چپ و دو اندكس مغزي بطني و اندكس آسيمتري مقايسه شدند هيچ ارتباطي را بين دو گروه كنترل و بيمار نشان نمي داد در مطالعاتي كه توسط MRI انجام شده است مطالعه اي است كه بر روي 10 كودك با اختلالات يادگيري و 10 كودك با ADHD و 10 كودك نرمال انجام شده است در يافتند كه در 7 كودك با ADHD كورتكس قدامي بطور دو طرفه كوچكتر و آسيمتري نرمال لوب فرونتال R>L در كودكان ADHD ديده نمي شود. مابقي اندازه ها يكسان بودند. اين يافته ها محققين پژوهش فوق را به مطالعه روي كورپوس كالوزوم هدايت كرد . اين قسمت از مغز شامل فيبرهاي ارتباطي بين دو نيمكره است كه منعكس كننده درجه عملكرد و لتراليزاسيون مناطق همولوگ نيمكره هاي مغز است . ناحيه قدامي كورپوس كالوزوم شامل فيبرهايي است كه كورتكس ناحيه پره موتور، اوربيتوفرونتال و فرونتال را به هم متصل مي كند در حاليكه قسمت پشتي كورپوس كالوزوم شامل فيبر هاي اتصال دهنده مناطق peri striate pro peri striate و juxtastriate است . فرضيه ها تاييد كننده اند كه قسمت جلويي كورپوس كالوزوم كوچكتر از نرمال است زيرا اين ناحيه با لوب فرونتال مرتبط است. در اولين مطالعات محققين هر دو ناحيه قدامي ( genu) و قسمت پشتي ( splenum) كورپوس كالوزوم كوچكتر از نرمال بوده است. كاهش واضح در اندازه splenum و نه در اندازه قسمت قدامي كورپوس كالوزوم در مطالعات بعدي كه فقط شامل گروه ADHD خالص بودند تكرار شد بر خلاف مطالعه قبلي كه نمونه شامل كودكان ADHD به همراه رفتارهاي انقطاعي disruptive بود . همچنين به نظر مي رسيد كه كودكان با كورپوس كالوزوم كوچكتر به داروهاي تحريكي كمتر پاسخ مي دهند. در مطالعات ديگر نشان داد كه سر caudate nucleus در كودكان ADHD در سمت چپ واضحا" كوچكتر از نرمال است بطور خلاصه كورتكس فرونتال راست ، كورپوس كالوزوم و سر چپ Caudate nucleus به نظر مي رسد در كودكان ADHD كوچكتر از نرمال باشد.
|+| نوشته شده توسط دكتر سعيد دهخدايي در بیست و هفتم بهمن 1384  |
 

ژن بتاي رسپتور هورمون تيروئيد با ADHD باند است  

                  

يكي از يافته هاي جالب وجود ارتباط ADHD با يك بيماري كاملا" مشخص شده ژنتيكي كه مسئول مقاومت فراگير به هورمون تيروئيد است مي باشد. كه مي تواند مدلي براي مطالعه زير ساخت بيماري ADHD باشد . شيوع ADHD در مبتلايان به اين بيماري بيشتر از افراد نرمال است  در كودكان 70% نسبت به 20%   و در بالغين 50% نسبت به 7 %  در نتيجه ما از مطالعات اينچنيني در مي يابيم كه هر دو، هم فاكتورهاي محيطي و هم فاكتورهاي خانوادگي براي ايجاد ADHD  نقش ايفا مي كنند . و ما در مي يابيم كه ADHD  حداقل با يك بيماري كاملا" مشخص شده ژنتيكي مرتبط است كه مي تواند براي فهم بهتر ADHD   در آينده كمك كننده باشد. (American college of neuropsychopharmacology

 

|+| نوشته شده توسط دكتر سعيد دهخدايي در بیست و چهارم بهمن 1384  |
 
 
بالا