-اختلال فرو پاشنده كودكي:
اين اختلال بسيار نادر با پسرفت واضح در موارد متعددي از عملكرد ها نظير كنترل ارادي روده و مثانه و مهارتهاي گفتاري و اجتماعي متعاقب دو سال رشد و نمو واضح طبيعي رخ مي دهد با اين مفهوم علائم اختلال فروپاشنده كودكي فقط بعد از حداقل 2 سال رشد و نمو نرمال رخ مي دهد و شروع پسرفت پيش از سن 10 سالگي باشد . كرايترياي اين اختلال بر اساس DSM IV به شرح زير هستند
كرايترياي تشخيصي اختلال فروپاشنده كودكي
A. رشد و نمو نرمال در حد اقل 2 سال اول بعد از تولد كه با وجود مهارتهاي ارتباطي غير گفتاري ، روابط اجتماعي، بازي و رفتارهاي تطابقي متناسب با سن مشخص مي شود
B. از دست دادن واضح مهارتهاي قبلي كسب شده ( قبل از سن 10 سالگي) در حد اقل 2 مورد از موارد زير
1- زبان بياني و دريافتي expressive&receptive language
2- رفتارهاي تطابقي و مهارتهاي اجتماعي
3- كنترل روده و مثانه
4- بازي
5- مهارتهاي حركتي
C. عملكرد غير طبيعي در حداقل 2 مورد از موارد زير
1- نقص كيفي در تعاملات اجتماعي مثل نقص در رفتارهاي غير كلامي ، نقص در ايجاد روابط بين فردي ، نقص در روابط اجتماعي و هيجاني متقابل
2- نقص كيفي در ايجاد ارتباط مثل تاخير يا كمبود در مهارتهاي گفتاري يا ناتواني در شروع يا نگهداري يك مكالمه يا بروز گفتار كليشه اي و تكراري و عدم انجام بازيهاي خود باورانه كودكانه
3- رفتارها، علائق و فعاليتهاي محدود ، تكراري و كليشه اي مشتمل بر حركات كليشه اي
D. اختلال دليل موجهي براي ديگر اختلالات نافذ رشد يا اسكيزوفرني نباشد
2- سندرم آسپرگر:
اختلال آسپرگر كه همچنين سندرم آسپرگر نيز ناميده مي شود يك اختلال نموي است كه با نقص در مهارتهاي اجتماعي ، دشواري در ايجاد روابط اجتماعي و تمركز و هماهنگي ضعيف ، و علائق محدود اما هوش معمولي و مهارتهاي گفتاري كافي در زمينه هاي لغت و گرامر مشخص مي شود . اختلال آسپرگر تا حدي ديرتر از اوتيسم ظهور مي كند يا حد اقل دير تر تشخيص داده مي شود . يك فرد آسپرگري تاخير واضحي در شروع صحبت كردن ندارد . به هر حال اين كودكان داراي مشكل در فهم ظرافتهاي گفتاري مثل طعنه ها يا شوخي ها ي مورد استفاده در مكالمات هستند . در حاليكه بسياري از كودكان اوتيستيك داراي عقب ماندگي ذهني هستند اما اين كودكان داراي هوش نرمال يا بالاتر از نرمال هستند . آسپرگر گاهي اوقات به اشتباه به اوتيسم هاي با عملكرد بالا خوانده مي شوند
كرايترياي تشخيصي آسپرگر در DSM IV به شرح زير مي باشند
(A) نقص كيفي در تعاملات اجتماعي كه با حد اقل 2 مورد از موارد زير مشخص مي شود:
1- اختلال مشخص شده در استفاده از رفتارهاي غير كلامي نظير تماسهاي چشمي يا بيان صورتي يا حالات بدني و ژست ها و تنظيم تعاملات اجتماعي
2- ناتواني در ايجاد روابط با هم سن و سالان متناسب با مراحل رشد و نمو
3- ناتواني در به اشتراك گذاردن لذات و علايق يا دستاوردها مثل ناتواني در نشان دادن يا آوردن يا اشاره به چيز هاي مورد علاقه
4- ناتواني در تعاملات دو جانبه هيجاني
(B)رفتارها علايق و فعاليتهاي محدود و تكراري كه با حداقل يكي از موارد زير مشخص مي شود
1- اشتغال فراگير ذهني با يكي يا بيشتر از علايق محدود و كليشه اي كه از لحاظ شدت يا تمركز غير نرمال است
2- شيفتگي غير قابل انعطاف واضح با عادات يا روشهاي غير عملي nonfunctional routines and rituals
3- رفتارهاي تكراري و كليشه اي حركتي مثل بازي با انگشتان يا فشار دادن يا پيچاندن آنها يا حركات تركيبي كل بدن
4- اشتغال ذهني فراگير با قسمتهاي اشيا
(C) اختلال باعث نقص مشخص باليني در روابط اجتماعي و اشتغال با ديگر زمينه هاي مهم عملكردي مي شود.
( D) عدم وجود اختلال واضح باليني در شروع صحبت كردن مثلا" بيان يك كلمه اي تا سن دو سالگي يا عبارات ارتباطي تا سن 3 سالگي
(E) عدم تاخير باليني مشخص در نمو شناختي يا در رشد مهارتهاي متناسب با سن خودياري(self help skills) يا رفتارهاي تطابقي ( بجز در روابط متقابل اجتماعي) و كنجكاوي درباره محيط در دوران كودكي
(F) كرايتريا براي ديگر اختلالات خاص PDD يا اسكيزوفرني نباشد
5- اختلال نافذ رشد غير طبقه بندي شده PDD NOS
علائم اين گونه كودكان نه شامل علائمي مي شود كه پزشكان براي ناميدن چهار بيماري فوق استفاده مي كنند و نه شامل درجاتي از نواقص شرح داده شده در هريك از چهار مورد مذكور مي باشد
مطابق DSM IV اين عنوان بايد براي مواردي بكار برده شوند كه يك نقص فراگير و شديد در نمو روابط متقابل اجتماعي يا مهارت يابي ارتباط كلامي يا غير كلامي وجود داشته باشد يا وقتي رفتارها، علايق يا فعاليتهاي كليشه اي وجود داشته باشند اما هيچكدام از كرايتريا هاي بيماريهاي فوق يا اسكيزوفرني يا اختلال شخصيت اسكيزوتايپي يا اختلال شخصيت اجتنابي را شامل نشود.
سر درگمي عناوين تشخيصي
تمايل نهفته موجود پشت DSM IV اين است كه كرايتريا هاي تشخيصي به عنوان چك ليست براي تشخيص استفاده نشود بلكه به عنوان راهنمايي براي تشخيص PDD بكار رود . راهنماي واضحي براي اندازه گيري شدت علائم بيماران وجود ندارد بنابر اين خط بين اوتيسم و PDD NOS مبهم و غير واضح است
همچنانكه قبلا" توضيح داده شد هنوز بين پزشكان توافقي كامل بر سر عنوان PDD NOS وجود ندارد . بعضي پزشكان اختلال اوتيسم را فقط براي كساني در نظر مي گيرند كه علائم اساسي را در تمام زمينه هاي نموي مرتبط با اوتيسم نشان مي دهند اما عده اي ديگر بيشتر با عنوان اختلال اوتيستيك راحت تر هستند و عنوان اختلال اوتيستيك را براي طيف وسيعي از اختلالات در گير كننده گفتار و عملكرد مختل اجتماعي بكار مي برند . بنابر اين يك بيمار ممكن است توسط يك پزشك به عنوان اختلال اوتيستيك تشخيص داده شود و توسط يك پزشك ديگر به عنوان PDD NOS تشخيص داده شود.
عموما" بيماري كه به عنوان PDD NOS تشخيص داده مي شود داراي بعضي علائم اوتيسم مي باشد اما داراي كرايترياتي كامل اوتيسم مطابق با DSM IV نيست .
گرچه در DSM IV بيماري اوتيسم را از نوع PDD NOS كاملا" مجزا دانسته اند اما شواهد باليني پيشنهاد مي كنند كه اين دو گروه در پي يكديگر هستند و براي مثال يك بيمار با اختلال اوتيستيك مي تواند در طي رشد به يك PDD NOS تبديل شود يا يك نوع PDD NOS به يك اوتيسم تيپيك تبديل شود و بعدها به عنوان اوتيسم تشخيص داده شود
دسته بندي ديگري جديدا" توسط ZERO TO THREE : موسسه ملي براي شير خواران، نوپايان ، و خانواده ها (1994) منتشر شده است و درجه بنديها و عناوين جديدي را اضافه نموده است تحت سيستم دسته بندي تشخيصي اختلالات رشد و نمو و سلامت رواني دوران شير خوارگي و كودكي ناميده شده است به نام اختلال نمو چند سيستمي يا multi system developmental disorder (MSDD) ، كه براي توضيح اختلال نافذ رشد بكار مي رود.
به هر حال در ميان همه اين تشخيص هاي گيج كننده يك چيز صرف نظر از نوع تشخيص مهم است و آن اين است كه عنوان بيماري هر چه باشد اوتيسم يا PDD NOS يا MSDD درمان يكسان است .
اتيولوژي
اما همه اين اختلالات داراي يك علت مشترك مي باشند و آن مجموعه اي از علل است كه با تشديد يكديگر عمل مي كنند و استرسي كه به ارگانهاي مختلف مثل عضلات و سيستم حسي وارد مي شود در نهايت به حد نهايت تحمل آن مي رسد مثل فشار بر يك پل و در نهايت مجموعه اي از علائم ايجاد مي كند كه كودك را به يك تشخيص از اين طيف مي رساند. هر شخصي داراي يك حد تحمل بار مي باشد مثل يك پل كه داراي حدي از تحمل مي باشد و وقتي از حد تحمل فرد گذشت اختلالات پوستي، ريوي، گوارشي، ايمونولوژيكي ، زبان ،گفتار و مشكلات توجه و تمركز آغاز مي شود و اين همزمان مي شود با مشكلات حسي شناختي و نموي . اما بسياري از اپتومتريست هاي رفتاري مي توانند به ياد بياورند بيماري را كه وقتي مشكلات بينايي او بر طرف شد آلرژيهاي او نيز برطرف شد. برطرف كردن فشاري كه اختلال بينايي بر بدن ايجاد مي كرد سبب غلبه بدن بر آلرژيها شد. كودكان بسيار مستعد تر از بزرگسالان نسبت به حمله استرسورها هستند چرا كه سيستم نموي كوچكتر آنها تحمل كمتري نسبت به استرسورها دارد . انتهاي سال دوم زندگي مشخصا" ضربه پذيرترين دوران زندگي محسوب مي شوند زيرا بينايي ، زبان ، و مهارتهاي اجتماعي با سرعت در حال بالغ شدن هستند . اپتومتريستها مي دانند كه در يك زمان مشخص كودك از محيطهاي نزديك دور مي شود و دستكاريها و تعاملات حركتي بينايي با محيط شروع مي شود. همچنانكه آگاهي از خود كودك به آگاهي از ديگران تبديل مي شود زبان شروع به شكل گيري و مهارتهاي اجتماعي سر بر مي آورند . والدين كودكان خاص مي بايست در اين سنين از يك پاتولوژيست گفتاري يا متخصصان عقب ماندگان ذهني كمك بگيرند. بسياري از وضعيتهاي پيش از تولد نظير ديابت مادر يا آلرژيهاي مادر يا سندرم خستگي مزمن مادر يا فيبرو ميالژيا يا حتي تروماهاي خفيف در زمان وضع حمل يا كمبودهاي اكسيژن در حين وضع حمل همگي سبب زمينه ساز بودن استعداد كودك به اختلالات نموي مي شوند. ديگر نشانه هاي خطر در سال اول زندگي كوليك، حساسيت به شير گاو ، استفراغهاي جهنده ، ريفلاكس ، اگزما ، عفونتهاي گوشي مزمن و استفاده مكرر از آنتي بيوتيك ها و واكنش به ايمن سازي و محروميت هاي حسي مي باشد .
بر اساس DR. Viola fryman يك متخصص استخوان كه با اپتومتريستهاي رفتاري بطور وسيعي در دانشگاه كاليفرنيا كار مي كند تروما هاي زمان تولد مهمترين و شايعترين علت بروز اختلالات نموي از جمله اوتيسم ، اختلال كمبود توجه و اختلالات يادگيري در كودكان است كه حداقل در 80 درصد موارد اين بيماران ديده ميشود و فشارهاي منتقل شده بر سيستم مغزي و ستون فقرات مي توانند بر مغز و مايع مغزي و ستون فقرات و حتي ديگر ارگانها اثر بگذارد. كه اينها گاهي در موارد شديدتر مي توانند همراه با تشنج يا فلج مغزي باشند.
اختلالات ساختماني ناشي از تروما مي تواند در خلال رشد عصبي اگر رشد رضايت بخش باشد تصحيح شود و سپس همگرايي حركتي ، حسي حركتي ، زباني ، شناختي ، هيجاني اجتماعي و رفتاري مي توانند با رشد آناتوميك- فيزيولوژيك تصحيح شوند.
علل PDD NOS
مطالعات بيولوژيكي و رفتاري شواهد كافي ايجاد كرده اند كه PDD NOS به علت اختلالات نورولوژيكي ايجاد مي شوند و به هر حال هيچ علت يا علل مشخصي مشخص نشده است.
درحاليكه مطالعات مشكلات سيستم عصبي متنوعي را مشخص كرده اند هيچ مشكل مشخص واحدي بطور هميشگي وجود ندارد و علت دقيقي واضح نيست . اين ممكن است به دليل رويكرد رفتاري تشخيص علت PDD NOS باشد ) درست برعكس تستهاي ژنتيكي) بنابر اين ممكن است كه PDD NOS در نتيجه حالات مختلفي ايجاد مي شود. در اين صورت پيش بيني مي شود كه در آينده طيف علل مختلفي تعريف شود.
علائم و نشانه هاي PDD NOS
عموما" كودكان 3 تا 4 ساله هستند كه والدين به دنبال بروز علائم به جستجوي تشخيص مي گردند . گروه علائم خاصي براي اين كودكان وجود ندارد مهم است كه تصور كنيم كه يك طيف وسيع متنوع و گوناگوني در اين گونه كودكان وجود دارد همه عناوين رفتاري توضيح داده شده در اين فصل در اين كودكان متداول است اما به ندرت يك كودك همه علائم را نشان مي دهد . به عبارت ديگر همه كودكان داراي شدت و حدت يكساني از علائم نيستند . PDDNOS مي تواند خفيف با يك يا چند علامت كه در مدرسه يا محيط همسايگي ديده شود يا ممكن است علائم شديدي داشته باشد و داراي مشكلات فراوان در زمينه هاي مختلف زندگي باشد . به دليل اينكه ممكن است PDD NOS و اوتيسم به دنبال يكديگر باشند بسياري از علائم ممكن است در يك بيمار اوتيستيك نيز ديده شود.
اختلال در رفتارهاي اجتماعي
بعضي كودكان با PDDNOS تمايل براي اجتناب از تماسهاي چشمي دارند و علاقه كمي به شنيدن صداي انسان دارد. اين كودكان تمايل ندارند كه مانند ديگر كودكان دستهايشان را بالا بياورند تا بلندشان كنند يا بغلشان كنند آنها ممكن است به نظر برسند كه عاطفه ضعيفي دارند و به ندرت با حركات عضلات صورت پاسخ مي دهند در نتيجه كودك به نظر مي رسد ناشنوا باشد به علاوه در كودكاني با تاخير هاي نموي كمتر و ضعف توانايي در پاسخهاي اجتماعي ممكن است تا سالهاي دوم و سوم زندگي واضح نباشد . در دوران ابتدايي كودكي كودكان با PDD NOS ممكن است به اجتناب از تماسهاي چشمي ادامه دهند اما ممكن است از خاراندن يا قلقلك دادن لذت ببرند يا ممكن است تماسهاي فيزيكي را بطور انفعالي بپذيرند . آنها رفتارهاي تيپيك ارتباطي را از خود نشان نمي دهند و به نظر مي رسند قادر به ايجاد ارتباط نزديك اجتماعي يا دوستي نمي باشند . عموما" اين كودكان رفتارهاي والدين را در منزل پيروي نمي كنند و بيشتر اين كودكان اضطراب جدايي يا اضطراب در برخورد با غريبه ها را از خود نشان نمي دهند و به راحتي به غريبه ها درست به اندازه والدين خود نزديك مي شوند. بسياري از اين كودكان تمايلي به بودن در بين كودكان ديگر يا بازي با آنها نشان نميدهند يا كمتر نشان مي دهند يا گاهي اوقات بطور جدي از آن اجتناب مي كنند .
در دوران ميانه كودكي ممكن است اين كودكان آگاهي بيشتر و تماسهاي بهتري با والدين يا ديگر بزرگسالان آشنا نشان دهند اما همچنان مشكلات ارتباط اجتماعي ادامه مي يابد . آنها همچنين داراي مشكل در انجام بازيهاي گروهي و شكل دهي روابط دوستي با همسن و سالان خود هستند اما در كودكان با شدت كمتر ممكن است با بازي ديگر كودكان همراه شوند.
همچنان كه اين كودكان بزرگتر مي شوند ممكن است بيشتر با والدين و خواهر برادرهاي خود عاطفي شوند ولي به هر حال مشكل در فهم پيچيدگي هاي روابط اجتماعي داراي مشكل هستند . بعضي كودكان با شدت كمتر بيماري ممكن است داراي علاقه وافر براي ايجاد دوستي با ديگران باشند اما كمبود در پاسخ به علائق و هيجانات ديگران و كمبود در فهم شوخي ها و لطيفه هايي كه كودكان مي گويند يا انجام مي دهند مي توانند ايجاد و گسترش روابط با ديگران را آهسته كند.
نقص در ارتباطات غير كلامي
در ابتداي دوران كودكي ممكن است اين كودكان براي خواست چيزي دست بزرگتران را به سختي بكشند آنها اين كار را بدون بيان احساسات با عضلات صورت انجام مي دهند . آنها معمولا" به ندرت دستهايشان را يا سرشان را به نشانه قبول چيزي در جايگزيني براي صحبت كردن تكان مي دهند . اين گونه كودكان به ندرت در بازيهايي كه در آن كاري يا چيزي را تقليد مي كنند شركت مي كنند. آنها به احتمال كمتر از كودكان معمولي فعاليتهاي والدين خود را كپي برداري مي كنند.
در ميانه و اواخر دوران كودكي چنين كودكاني بطور معمول از ژست گرفتن استفاده نمي كنند حتي وقتي كه آنها به خوبي ژست هاي ديگران را به خوبي مي فهمند . بعضي كودكان بازيهاي تقليدي را انجام مي دهند اما تمايل به تكراري كردن آن را دارند .
عموما" كودكان با PDD NOS قادر به نشان دادن لذت ، عصبانيت ، يا ترس هستند اما ممكن است فقط قادر باشند به نشان دادن حد اكثر هيجان خود باشند. آنها اغلب از بيان صورتي كه به طور معمول در هيجانات ظريف بكار مي رود استفاده نمي كنند.
نقص در درك گفتار :
درك مكالمات در كودكان PDD NOS در درجات متنوعي بسته به اينكه در كجاي طيف PDD NOS قرار دارد مختل است كودكان PDD NOS كه داراي عقب ماندگي ذهني نيز مي باشند ممكن است از يك سطح محدود دركي از گفتار ديگران بالاتر نروند .كودكان با شدت كمتر ممكن است دستورات ساده را با يك زمينه مساعد يا با ديدن ژست فرد بفهمند.( مثلا" بگوييد ليوان را روي ميز بگذار با اشاره به ميز ). در موارد خفيف بيماري ممكن است فقط مفاهيم شوخي ها يا طعنه ها درك نكند مثلا" جمله (آسمان سوراخ شده و تو افتاده اي ) مي تواند براي بيشتر موارد خفيف PDD NOS گيج كننده باشد.
نقص در نمو گفتاري :
بسياري از كودكان با PDD NOS قادر به ورور كردن ((babble نمي باشند يا ممكن است در اولين سال زندگي شروع كنند اما بعدا" متوقف شود . وقتي كودك شروع به صحبت كردن ميكند اغلب حالتهاي غير نرمال از خود نشان مي دهد . اكولاليا ( تكرار مداوم كلمات يا عبارات نامفهوم) ممكن است تنها نوع گفتاري باشد كه بعضي از كودكان دارند. گرچه اكولاليا ممكن است بطور واضحي ايجاد شود اما ممكن است فهم خاصي از كلمات نداشته باشند در گذشته فكر مي شد كه اكولاليا نقش و خاصيت واقعي ندارد . بيشتر مطالعات اخير يافته اند كه اكولاليا مي تواند چند خاصيت داشته باشد ممكن است كودك اين كلمات را توليد كند چون اين حالت براي او خوشايند است يا به عنوان مرحله اي بين ايجاد ارتباط كلامي و غير كلامي يا راهي براي ايجاد ارتباط با ديگران باشد . ديگر كودكان از عبارتهايي كه از ديگران كپي برداري كرده اند استفاده مي كنند . اين حالت اغلب با همراهي معكوس در پاسخ همراه است مثلا" وقتي سوال مي شود حالت چطور است پاسخ مي دهد شما خوب هستيد
توليد واقعي كلام ممكن است مشكل داشته باشد . كلام ممكن است شبيه يك ربات باشد كه بصورت كلام مونو تون و يكنواخت در حالتهاي تاكيد يا هيجان باشد
اشكال در تلفظ در اينگونه كودكان بسيار شايع است اما به مرور زمان با بزرگتر شدن كودك كاهش مي يابد. ممكن است تضاد مشخصي بين تلفظ واضح اكولاليك و تلفظ خود بخودي ضعيف باشد.
بعضي كودكان كلام كشيده و آهنگين با كشيدن عجيب اصوات و كلمات دارند. گاهي حالت سوالي در جملات غير سوالي مي سازند. ريتم تنفسي عجيب غريب ممكن است در كودكاني كه بصورت بريده بريده صحبت مي كنند ديده شود.
گرامر غير طبيعي بطور متناوب در اين گونه كودكان كه قادر به صحبت هستند ديده مي شود در نتيجه
- عبارات ممكن است تلگرافيك ( مختصر و مونو تون ) باشد
- كلمات داراي اصوات يكسان يا با مفاهيم مرتبط ممكن است در هم بر هم شوند
- بعضي اشيا ممكن است با عملكردشان عنوان شوند
- ممكن است كلمات جديد ابداع كنند
- حروف اضافه افعال ربطي و تلفظ ها ممكن است از عبارات حذف شوند يا اشتباه بكار برده شوند
گاهي اوقات وقتي كودكان با PDD NOS شروع به صحبت مي كنند ممكن است بطور معمولي از كلمات استفاده نكنند چنين كودكاني تمايل به تكيه به عبارات تكراري دارند گفتار آنها شامل تصورات، نتيجه گيري هاي انتزاعي و يا هيجانات ظريف نمي باشند . آنها عموما" داراي اشكال در صحبت كردن در خصوص چيزهايي است كه خارج از مورد صحبت در حال حاضر است . آنها ممكن است در خصوص چيزهايي كه بسيار علاقمند هستند بسيار صحبت كنند و هر وقت چيز مشابه اي بروز كند در مورد آن صحبت مي كنند . اشخاص بسيار توانا ممكن است در موارد مورد علاقه به تبادل اطلاعات بپردازند اما به محض تغيير موضوع ممكن است به سرعت ادامه ارتباط اجتماعي را قطع كنند. گفتگوي رفت و آمدي در مكالمات در اين كودكان ديده نمي شود . بنابراين آنها با ديگران صحبت مي كنند تا با همديگر صحبت كنند.
رفتارهاي غير معمول:
پاسخهاي غير معمول رفتاري اين كودكان با محيط خود چند شكل دارد.
مقاومت در برابر تغيير
بسياري از كودكان با تغيير محيط آشفته مي شوند حتي يك تغيير كوچك در كارهاي روز مره ممكن است باعث كج خلقي آنها شود . بعضي كودكان اسباب بازيهاي خود را رديف مي كنند و اگر رديف آنها به هم بخورند بسيار پريشان مي شوند . در برابر ياد دادن فعاليتهاي جديد ممكن است مقاومت نشان دهند .
رفتارهاي مراسمي يا اجباري
رفتارهاي مراسمي ritualistic يا اجباري معمولا" كارهاي روزمره را سخت درگير مي كند(براي مثال اصرار بر خوردن غذاهاي خاص ) يا اعمال تكراري نظير flapping انگشتان يا بازي با انگشتان ( مثل پيچاندن يا ضربات كوتاه و پشت سر هم انگشتان نزديك صورت و لبها ). بعضي كودكان ممكن است اشتغال ذهني پيدا كنند : آنها ممكن است زمان زيادي را صرف كنند با بخاطر آوري اطلاعاتي پيرامون آب و هوا پايتختها يا مراكز استانها يا تاريخ تولد افراد خانواده صرف كنند .
رفتارها و تعلق خاطر هاي غير نرمال
بعضي كودكان تعلق خاطر شديدي به چيزهاي عجيب غريب دارند نظير جارو برقي باطري ها يا قوطي فيلم . بعضي كودكان ممكن است اشتغال ذهني با بعضي مظاهر مطلوب اشيا نظير بافت مزه يا بو يا شكل آن دارند.
پاسخ غير طبيعي به تجربه هاي تحريكي
بعضي كودكان ممكن است كم پاسخ يا بيش پاسخ به محركهاي حسي باشند بنابر اين آنها ممكن است مشكوك به ناشنوا بودن يا نقص بينايي داشتن باشند و براي اين كودكان بسيار متداول است كه به متخصص هاي چشم يا گوش ارجاع شوند . بعضي كودكان از برقراري تماسهاي فيزيكي ملايم ممانعت مي كنند و با خرسندي به بازيهاي خشن و چرخشي واكنش نشان مي دهند . بعضي كودكان غذاهايي را كه ترجيح مي دهند بسيار زياد حمل مي كنند و در مقادير زياد مي خورند ولي از طرف ديگر بعضي كودكان تغذيه خود را محدود به موارد انتخابي خاص مي كنند در حاليكه ديگران با دل و جان مي خورند و نمي دانند كي سير مي شوند.
اختلالات حركتي:
حركات عضلاني مشخص مثل پرتاب كردن ،گرفتن يا لگد زدن ممكن است با تاخير شروع شود اما در زمان طبيعي هستند كودكان كم سن تر با PDD NOS معمولا" در تقليد كردن با عضلات صورت و ادا در آوردن مثل دست زدن مشكل دارند . بسياري از اين كودكان بيش فعال هستند و تازه در دوران نوجواني آرام تر مي شوند . بسياري از اين كودكان ممكن است حالتهايي را نشان دهند نظير شكلك در آوردن يا با انگشتان بازي كردن flapping يا پيچاندن انگشتان ، روي انگشتان راه رفتن ، حملات ناگهاني انجام دادن، پريدن، حركات تند انجام دادن ، مرتب قدم مي زدن ، بدنشان را تكان مي دهند يا و به اين طرف آن طرف نوسان مي دهند ، يا سرشان را مي چرخانند يا به جايي مي زنند. در بعضي موارد رفتارها گاهكاهي ديده مي شوند و در بعضي موارد بطور مداوم وجود دارند.
هوش و نقصهاي شناختي:
عموما" كودكان با PDD NOS تستهايي را كه نياز به مهارتهاي دستي يا مهارتهاي بينايي يا حافظه فوري دارند به خوبي انجام مي دهند در حاليكه آنها در كارهايي كه نياز به تفكر سمبليك يا انتزاعي يا تفكر منطقي سلسله وار دارند ضعيف هستند. پروسه تفكر و يادگيري در اين كودكان خصوصا" در توانايي براي تقليد كردن، درك مفاهيم لغات در صحبتها و درك مفاهيم ژستها و در ابداع كردن يا انعطاف پذير بودن يا در ياد گيري قوانين كاربردي و استفاده از اطلاعات كسب شده مختل است . تازه يك تعداد كمي از كودكان با PDD NOS از خود خاطرات عادتي گذشته را خيلي عالي به ياد مي آورند و داراي مهارتهاي خاص در موسيقي ، مكانيك ، رياضيات و خواندن ( Reading) هستند.
به علت اينكه بسياري از اين كودكان يا بدون توانايي گفتار عملي هستند يا قابل تست نيستند بسياري از افراد ارزش تستهاي هوش را زير سوال مي برند . به علاوه مشاهده شده است كه تعدادي از اين كودكان بدون تغيير در ميزان IQ اندازه گيري شده بهبودي بسيار خوبي را در ديگر زمينه هاي رشدي در طي دوران پيگيري نشان مي دهند . مطالعات نشان مي دهند كه عقب ماندگي خفيف موجود در زمان تشخيص تمايل به ماندن دارد . كودكان باIQ پايين نقص بيشتري را در ايجاد روابط اجتماعي از خود نشان مي دهند . اين كودكان به احتمال بيشتر پاسخهاي غير طبيعي اجتماعي مثل لمس كردن يا بوييدن مردم يا رفتارهاي مراسم گونه يا خود آزاري از خود نشان مي دهند.
حالات مرتبط Associated features
بيان هيجانات بعضي از اين كودكان با PDD NOS ممكن است سطحي ، زياد از حد يا نامتناسب با موقعيت باشد . بدون علت واضح آنها ممكن است جيغ بزنند يا گريه تسلي ناپذير داشته باشند در حاليكه گاهي ممكن است ول خندي و خنده هاي هيستريك داشته باشند . خطرهاي واقعي نظير حركت وسايل نقليه يا بلندي ها را ممكن است در نظر نگيرند درحاليكه ممكن است از يك جسم بدون خطر مثل يك حيوان تاكسي درمي شده بترسند.
تشخيص PDD NOS
بر اساس DSM IV پيشنهاد شده است كه عنوان PDD NOS وقتي بكار برده شود كه يك اختلال نافذ همه گير شديد در تعاملات اجتماعي ، مهارتهاي ارتباطي گفتاري و غير گفتاري و بروز رفتارها، علائق يا فعاليتهاي تكراري وجود داشته باشد اما كرايتريا بطور كامل شامل اختلالات تعريف شده گروه PDD نشود ( مثلا" اختلال اوتيستيك ، اختلال رت و آسپرگر) . به هر حال DSM IV تكنيك خاص يا كرايترياي خاصي را براي PDD NOS تعريف نكرده است.
آزمايش خاصي در دسترس نيست
در حال حاضر هيچ آزمايش خاص يا راديوگرافي خاصي وجود ندارد كه بتواند تشخيص PDD NOS را تاييد كند . تشخيص PDD NOS درست شبيه ساختن يك جور چين است كه خود عكس و حاشيه آن مشخص نيست بنابر اين وقتي تشخيص PDD NOS گذاشته مي شود اين نشان دهنده بهترين حدس يك پزشك است . بدست آوردن تشخيص براي اين گونه كودكان نيازمند ارزيابي توسط يك متخصص متبحر در زمينه كنترل رشد و نمو كودكان نظير يك روانپزشك كودك يا متخصص اطفال در پايش رشد و نمو يا يك نورولوژيست اطفال يا يك روان شناس رشد است
ارزيابي PDD NOS
هدف از ارزيابي PDD NOS دو جنبه دارد اول جمع آوري اطلاعات براي فرموله كردن يك تشخيص دقيق و دوم تهيه اطلاعاتي كه پايه يك مداخله درماني مناسبي را براي كودك فراهم كند . ارزيابي PDD NOS معمولا" شامل موارد زير است
1- ارزيابي پزشكي : ارزيابي پزشكي بايد شامل گرفتن يك تاريخچه كامل از زمان بارداري ، وضع حمل ،چگونگي زمان رشد كودك و تاريخچه خانوادگي به همراه يك معاينه باليني و عصبي كامل باشد. همه كودكان با PDD NOS نياز به تستهاي آزمايشگاهي نظير مطالعات كروموزومي مشتمل بر سندرم X شكننده يا EEG يا MRI ندارند و بسته به معاينات نياز مشخص مي شود. گرچه علت PDD NOS مشخص نيست اما پزشك ممكن است به حالاتي فكر كند كه باعث PDD NOS نمي شود اما در چنين كودكاني به احتمال بيشتري دارد ديده مي شوند مثل صرع . حالتهاي مرتبط مي توانند باعث يا سبب بدتر شدن مشكلات كودك شوند. يك كودك با PDD NOS ممكن است توانايي هاي مختلفي را در زمينه هاي متفاوتي از خود نشان دهد . والدين و معلمان ممكن است اطلاعاتي را بدست آورند كه در انجام تستهاي روتين مشخص نشوند.
مقياسهاي اندازه گيري رفتاري
چك ليستهاي مشكلات ممكن بايد توسط والدين و درمانگرهاي آشنا با كودك پر شود. بسياري از تشخيص دهندگان از اينگونه چك ليستها براي تشخيص اوتيسم استفاده مي كنند ولي براي تشخيص اختلال PDD NOS چك ليستي تعيين نشده است.
مطالعات رفتاري مستقيم
رفتار كودك ثبت مي شود و نتايج ارزشيابي آن براي كمك به مداخلات درماني اغلب تحت نمودار در مي آيد . اين نوع از ارزشيابي هم ميتواند در محيط ساختگي مثل يك جلسه ارزيابي هوش انجام شود و هم مي تواند در موقعيتهاي طبيعي مثل مدرسه يا منزل انجام شود .
ارزيابي رواني:
از آنجاييكه يك روان شناس از وسايل استاندارد شده براي ارزيابي توانايي هاي شناختي ، اجتماعي ، هيجاني ، رفتاري ،و عملكرد تطابقي استفاده مي كند. والدين مي توانند بدانند در چه زمينه اي فرزندشان داراي تاخير است .
ارزيابي آموزشي:
هر دو هم به صورت رسمي مثل تستهاي استاندارد و هم بصورت ارزيابي هاي غير رسمي مثل مشاهده مستقيم و مصاحبه با والدين بايد براي ارزيابي كودك در موارد زير انجام پذيرد
-مهارتهاي پيش از آموزش مثل شكل و نام گذاري حروف
- مهارتهاي آموزشي مثل خواندن و حساب
- مهارتهاي امور روزمره مثل دستشويي رفتن ، لباس پوشيدن و خوردن
- روش يادگيري و روشهاي حل مشكل
ارزيابي توانايي برقراري ارتباط
تستهاي رسمي ، ارزيابي مشاهدات و مصاحبه با والدين همگي راهكارهاي مناسبي براي ارزيابي مهارتهاي ايجاد ارتباط هستند . ارزيابي طيف ايجاد ارتباط مشتمل بر علائق كودك در ايجاد ارتباط چرا و براي چه منظوري كودك ايجاد ارتباط مي كند، زمينه و محتواي ايجاد ارتباط و چگونگي ايجاد ارتباط ( شامل بيان صورتي ، حالات بدني و ژست ها ) و چه مقدار كودك در زماني كه با او ارتباط برقرار مي كنند مي فهمد مهم است. نتايج ارزيابي بايد براي طراحي يك برنامه آموزش ايجاد ارتباط استفاده شود. ممكن است به يك مورد يا بيشتر شكل جايگزين براي ارتباط گفتاري نظير زبان اشاره و/ يا استفاده از تخته هاي يادگيري مثل اشاره به عكس ها براي بيان نام آنها نياز باشد.
ارزيابي كار درماني:
يك كار درمانگر حرفه اي ممكن است كودك را از لحاظ عملكرد وضعيت همگرايي حواس او، از لحاظ تفاوتهاي حواس او نظير شنوايي بينايي ذائقه و بويايي و حس لمسي و كار كرد آنها با هم ارزيابي كند . ابزارهاي استاندارد شده براي ارزيابي مهارتهاي حركتي ظريف نظير استفاده از انگشتان براي برداشتن اشيا كوچك و براي ارزيابي حركات غير ظريف مثل دويدن و پريدن ، راست دست يا چپ دست بودن او و مهارتهاي بينايي مثل درك عمق بكار برده مي شوند.
خلاصه ارزيابي :
ارزيابي هاي حرفه اي يك كودك از طريق تكنيك هاي متفاوت براي تصميم گيري در مورد اينكه آيا كودك داراي حدي از ناتواني هست كه تحت گروه PDD قرار گيرد يا نه استفاده مي شود. ارزيابي و بررسي مي تواند در يك مدرسه عمومي يا مطب يك درمانگر خصوصي صورت بگيرد.
آموزش خاص و اختلال نافذ رشد NOS
بر اساس قانون، مدارس بايد خدمات ويژه اي را دسترس كودكان داراي ناتواني قرار دهند. اين خدمات به نام آموزش اختصاصي و خدمات مرتبط ناميده مي شود . اين قانون به نام كار آموزشي كودكان ناتوان ناميده مي شود Individual with Disabilities Educatin Act (IDEA) در اين قانون كودكان ناتوان بايد توسط مدارس عمومي بدون هزينه ارزيابي شوند و براساس نتيجه ارزيابي شرايط سرويس ويژه اي را به كودك داراي شرايط خاص ارائه دهند.
IDEA گروه ناتواني را مشخص مي كند تا كودك بر اساس آن گروه تحت حمايت قرار گيرد اين گروههاي مشخص شده به صورت زير هستند. اوتيسم ، كري و كوري ، كم شنوايي شامل كري ؛ عقب ماندگي ذهني و ديگر نواقص سلامتي ؛ نواقص ارتوپديك ؛ اختلالات هيجاني جدي ؛ ناتواني هاي خاص يادگيري ؛ نواقص گفتاري ؛ صدمات مغزي ناشي از ضربه ؛ كم بينايي و كوري و كودكان با نواقص متعدد . اگر مدرسه داراي مجوز باشد مي تواند خدمات آموزشي را از سن 3 سالگي تا 9 سالگي تحت گروه جداي تاخير در رشد برقرار كند . والدين بايد با واحد آموزش اختصاصي براي يافتن راهنمايي مناسب هماهنگ نمايند .
اين مهم است كه بدانيم كه يك كودك ممكن است داراي ناتواني باشد اما آنقدر نيست كه نياز به آموزش اختصاصي و خدمات خاص باشد. و برعكس كودكي كه آموزشهاي آن بطور خاص به علت ناتواني اش تحت تاثير قرار گرفته مي بايست تحت برنامه ويژه قرار بگيرد.
آموزش اختصاصي نوعي از آموزش است كه براي كودك ناتوان متناسب با ميزان ناتواني او در نظر گرفته مي شود و خدمات مرتبط بر اساس نوع ميزان ناتواني مي تواند كار درماني occupational therapy ؛ گفتار درماني يا فيزيوتراپي باشد خدمات مرتبط نيز هزينه اي براي والدين ندارد و هر دو قسم آموزش و خدمات مرتبط مي تواند براي كودكان PDD NOS مفيد و لازم باشد.
خدمات براي كودكان كوچكتر كه از زمان تولد تا 2 سالگي تعريف شده است داراي هزينه اي است كه متناسب با درآمد والدين در نظر گرفته مي شود. مداخلات زود رس بر اساس نماي رشد و نمو كودكان مشتمل بر نمو فيزيكي ؛ نمو شناختي؛ نمو ارتباطي ؛ و رشد و نمو هيجانات و روابط اجتماعي يا تطابقي تعريف مي شود. خدمات شامل( و نه محدود به) آموزش خانواده ها ، ويزيت خانگي ، دستورات خاص ، آسيب شناسي گفتاري و زباني ، خدمات بينايي ، و كار درماني مي باشد.
برنامه هاي آموزشي فردي براي كودكان و خانواده ((IEP - IFSP
بيشتر كودكان سنين مدرسه با PDD NOS به آموزشهاي اختصاصي نياز دارند و تنها كودكان كوچكتر نياز به مداخلات درماني زود رس دارند . اگر كودكي واجد برنامه آموزشي خاص گرديد والدين و مسئولين مدرسه برنامه آموزشي خاص را تهيه مي بينند Individualized Education Program ( IEP) بر اين اساس ليست كليه موارد ضعف و موارد قدرت كودك تهيه مي شود و متناسب با آنها برنامه ريزي مي كنند . اگر كودك در كمتر از سن 3 سالگي باشد يك برنامه خانوادگي فردي نياز داردIndividualized family service plan ( IFSP)
درمان :
در كل كودكان با PDD NOS ناتواني هاي مشتركي در ايجاد ارتباطهاي اجتماعي با كودكان اوتيستيك دارند . اين كودكان اغلب نياز به خدماتي مشابه كودكان اوتيستيك دارند.
روشهاي سنتي:
يك روش درماني يكسان براي كودكان اوتيستيك يا PDD NOS وجود ندارد . بسياري از پزشكان و خانواده ها طيفي از درمان همزمان مشتمل بر رفتار درماني ، آموزشهاي زيربنايي راهبردي ، دارو درماني ،گفتار درماني و كار درماني و مشاوره را در بر مي گيرد .اين درمانها رفتارهاي خوب اجتماعي را تقويت و رفتارهاي نامناسب مثل بيش فعالي ، بي معنايي ، رفتارهاي تكراري و خود آزاري و رفتارهاي تهاجمي را تضعيف مي كنند كه اين با عملكرد و آموزش كودك مداخله مي نمايد. در حال حاضر توجهي خاص روي درمان در دوران پيش از دبستان و كار با والدين براي كمك به اين كودكان در سنين پيش از دبستان وجود دارد تا بر مشكل خود غلبه كنند بسياري اوقات هرچه اين كودكان زودتر درمان را شروع كنند نتيجه بهتري مي گيرند.
رفتار درماني
همچنانكه كودكان با PDD NOS در حال تلاش و تقلا براي دريافت دركي از بسياري چيزهايي هستند كه برايشان گيج كننده است. آنها در يك محيط سازمان دهي شده يعني جايي كه قوانين و انتظارات واضح و دائمي هستند بهترين واكنش را از خود نشان مي دهند. محيط كودك نياز است كه خيلي مشخص و ساخته شده و قابل پيش بيني باشد.
بسياري از اوقات يك مشكل رفتاري نشان دهنده اين است كه كودك سعي مي كند با يك چيز گيج كننده يا مشمئز كننده frustration يا ترسناك ارتباط برقرار كند.
فكر در مورد مشكل رفتاري كودك به عنوان يك پيام مي بايست رمز گشايي شود. سعي كنيد علت ممكن بروز رفتار ر
